FILIPPO LA TORRE
Gli Autori, sulla base della loro esperienza, propongono un originale protocollo sul trattamento riabilitativo dei pazienti affetti da incontinenza
fecale e da stipsi cosiddetta espulsiva.
Gli approcci terapeutici dell'incontinenza fecale e della stipsi sono dietetici, medici, chirurgici e riabilitativi.
La rieducazione funzionale degli sfinteri anali si avvale di metodiche fisiokinesiterapiche, di elettrostimolazione funzionale e di biofeedback.
Il protocollo terapeutico proposto per il trattamento dell'incontinenza fecale e per la stipsi, si basa sull'esecuzione di 15 sedute consecutive con
scadenza trisettimanale, di tutte le tre metodiche già citale. Al termine di queste prime sedute, i pazienti venivano sottoposti ad una prima valutazione
dei risultati ottenuti. Il Trattamento si completava con l'esecuzione di tre cicli di richiamo, da effettuare ogni tre mesi e della durata di sei sedute
trisettimanali. I risultati sono stati valutati dopo il secondo ciclo di richiamo ed ad un anno di distanza.
Le tre tecniche di rieducazione (IKT, TS, BIB) erano impostate in maniera diversificata per l'incontinenza fecale e per la stipsi..........
I risultati ottenuti in dieci anni di esperienza nel campo delle disfunzioni del pavimento pelvico, con particolare riguardo ai casi di incontinenza
fecale e di stipsi, permettono di affermare che in gruppi di pazienti ben selezionati, è possibile applicare con successo la rieducazione funzionale con
l'obiettivo di recuperare un corretto meccanismo di continenza e di evacuazione.
Gli approcci terapeutici all'I.F. sono tre:
1 - terapia medica e dietetica;
2 - terapia chirurgica;
3 - terapia riabilitativa.
La terapia medica e dietetica va riservata ai pazienti con LI.F. da diminuita consistenza fecale, con apparato sfinteriale normale, ai pazienti con
incontinenza minore o con alterazioni del reservoir ano-rettale e, in ogni caso costituisce un supporto terapeutico per i pazienti con I.F. maggiore candidati
o sottoposti ad intervento chirurgico o a trattamento riabilitativo.
La terapia chirurgica viene indicala, dalla maggior parte degli Autori, nelle lesioni sfinteriche di origine ostetrica, iatrogena, traumatica e nelle
forme di I.F. idiopatica e neurogenica. Alcune tecniche chirurgiche rivestono ormai soltanto un ruolo storico, mentre altre vengono attuate, frequentemente,
indiscriminatamente senza una obiettiva selezione dei pazienti.
Negli ultimi anni a sostegno del trattamento tradizionale dell'I.F., sono state sperimentate ed applicate le metodiche riabilitative, inizialmente
queste venivano applicate nei casi di insuccesso post-operatorio, considerandole una palliazione. Le tecniche utilizzate erano esclusivamente fisioterapiche
e semplicistiche, infatti ai pazienti venivano insegnati pochi ed elementari movimenti di contrazione sfinterica anale, a mimare lo stop test. I primi
risultati hanno condotto allo sviluppo della terapia riabilitativa che si avvale di metodiche aggiuntive quali l'elettrostimolazione ed il biofeedback.
Il trattamento riabilitativo complessivo si prefigge quale scopo fondamentale, il recupero di un corretto meccanismo di continenza c di conseguenza di
una normale funzione sfinteriale volontaria.
L'elettrostimolazione degli sfinteri anali viene applicata al fine di migliorare il trofismo muscolare; inoltre essa rappresenta un feedback positivo
per l'apprendimento dello schema motorio di contrazione sfinterica. L'applicazione della tecnica ha lo scopo di aumentare la forza e la durata della contrazione
muscolare, di mantenere e migliorare l'elasticità, la viscosità e la distensibilità di fibre muscolari denervate, di riparare lesioni cicatriziali mediante
l'ipertrofia delle cellule muscolari.
Il biofeedback, definito anche "condizionamento operativo”, si basa sul principio che qualunque funzione, abitualmente involontaria dell'organismo,
può essere controllata dalla volontà se viene monitorata e portata alla conoscenza dell'individuo. Quindi, l'obiettivo del biofeedback è quello di portare
alla conoscenza del paziente, per mezzo di segnali visivi, acustici e sensoriali, funzioni motorie o viscerali che normalmente non è in grado di controllare
con la volontà. Imparando gradualmente a modificare i segnali visivi o acustici, il paziente apprende anche a controllare volontariamente le funzioni
corrispondenti. L'applicazione del biofeedback nell'I.F. ha lo scopo di far apprendere e rafforzare il meccanismo di contrazione sfīnteriale.
La causa dell'incontinenza fecale, viene svelata mediante l'anamnesi, l'esame clinico generale e proctologico, quest'ultimo completato con l'anoscopia
ed il Test di infusione salina; l'elettromiografia, lo studio di latenza del pudendo ( CMG, PNTML ). La defecografia e l'ecografia transanale sono gli
esami diagnostici utilizzati, ognuno di essi a seconda dell'indicazione clinica, per la conferma di un dubbio diagnostico. La manometria anorettale, anche
se attuata su tutti i pazienti, non è considerato un esame diagnosticamente discriminante. La valutazione del sintomo è effettuata mediante uno scoring
system ( modificato da Wexner ) che prevede tre gradi di incontinenza: lieve (score<5), moderata (score 6<10), severa (score >10).
Le cause dell'incontinenza, da candidare a protocolli di riabilitazione, sono raggruppate in quattro classi: 1) iatrogena (interventi proctologici
cd ostetrici), 2) post-operatori (interventi colo-rettali), 3) neurogenica da sindrome del perineo discendente (SPD + Neur.) 4) ad eziologia varia o multipla
(varie/multiple), da cause congenite.
Il protocollo riabilitativo proposto prevede:
- Fisiokinesiterapia con esecuzione di ginnastica del pavimento pelvico
- Elettrostimolazione degli sfinteri anali e del pavimento pelvico
- Biofeedback pressorio ed elettromiografico,
Le tre metodiche vengono eseguite contemporaneamente, in sedute trisettimanali, della durata ognuna di 60 minuti. Il protocollo prevede l'esecuzione
di 15 sedute consecutive, al termine delle quali viene effettuata una prima valutazione dei risultati ottenuti.
La Fisiokinesiterapia consiste in esercizi di contrazione e rilasciamento, sincronizzati con gli atti del respiro, che possono essere assistiti (quando
vi è un importante deficit muscolare), facilitati (quando si associa una cattiva presa di coscienza), liberi (nella fase domiciliare della riabilitazione)
e controresistenza (per potenziare la forza muscolare).
L'Elettrostimolazione viene attuata mediante una sonda anale circolare, lunga 6 cm e larga 1 cm, la cui parte centrale è conformata a "sella di cavallo";
sulle due estremità della sella sono posizionati due elettrodi bipolari di 0,5 cm di lunghezza e distanti tra loro 0,7 cm.
La sonda viene posizionata nel canale anale in modo tale che gli elettrodi vadano a contatto con la zona sovrastante i fasci dello sfintere striato.
Nel protocollo si utilizzano frequenze d'onda variabili tra i 200 ei 400 Hz, con una velocità di stimolo di 1-2 mese.
Nei casi di sesso femminile, affetti da Sindrome del Perineo Discendente con danno del nervo pudendo, si è preferisce utilizzare la sonda vaginale
circolare posizionata nella cavità vaginale a diretto contatto con il muscolo elevatore dell'ano e con il muscolo pubo-rettale. In questi casi si utilizzano
una frequenza di 50 Hz, con una lunghezza d'onda di 3 msec al fine di comprendere nello stimolo direttamente il nervo pudendo e te le diramazioni, lungo
il decorso nel pavimento.
I pazienti vengono sottoposti ad elettrostimolazione per un periodo variabile dai 15 ai 30 minuti con tempi di stimolo inizialmente di 5 secondi che
vengono gradualmente aumentati nelle sedute successive. Dopo questa prima fase di trattamento, della durata variabile dalle 3 alle 6 sedute, il paziente
viene educato alla metodica del biofeedback allo scopo di fargli raggiungere il controllo della contrazione del solo sfintere anale striato, a pressioni
crescenti e per lunghi periodi di tempo. La metodica viene eseguita, in tutti i casi, mediante sonde anali pressorie od elettromiografiche.
Durante le prime sedute il biofeedback prevede una forza di contrazione sfinterica compresa tra 0 e 25 cmH20; questa viene successivamente aumentata
ai valori massimi di 50/100 cm H20.
Il biofeedback viene eseguito per un tempo variabile tra i 15 ed i 30 minuti e la durata della contrazione viene gradualmente aumentata dagli iniziali
5 secondi a 10, 20 e 40 secondi con periodi di rilasciamento sfinteriale doppi (10,20, 40, 80 secondi).
Le informazioni riguardanti la contrazione dello sfintere vengono elaborate dal computer e, attraverso un monitor, portate alla coscienza del paziente
sotto forma di segnali visivi ed uditivi.
I pazienti eseguono, ogni tre mesi, 6 sedute trisettimanali con le medesime caratteristiche e modalità delle prime per un anno (3 cicli di richiamo).
I risultati sono valutati alla fine delle prime quindici sedute, ad un ciclo di richiamo intermedio (secondo ciclo) ed ad un anno di distanza.
L'incontinenza fecale ha una eziologia varia e complessa, spesso di difficile definizione e questo comporta difficoltà nell'impostazione terapeutica.
Su questo tema, nel corso degli anni, si sono sviluppate diverse scuole di pensiero che hanno portato ad un progressivo e rapido sviluppo delle tecniche
e delle metodiche, anche se si è da sempre cercato di risolvere il problema dal punto di vista chirurgico.
Bisogna sottolineare l'esigenza di una accurata selezione dei pazienti da sottoporre a riabilitazione, che deve essere condotta mediante un accurato
protocollo diagnostico, volto a svelare le cause dell'incontinenza e la sua entità.
A tal fine i pazienti alla prima osservazione devono essere sottoposti ad esame clinico (anamnesi, esame obiettivo generale e proctologico), completato
nella stessa seduta con l'ano-lettoscopia e il test ad infusione salina:
Nella nostra esperienza questo primo approccio, se ben condotto, porta all'inquadramento esatto del sintomo e le altre metodiche (manometria, EMG,
PNTML, ecografia, defecografia) vengono effettuate solamente nei casi di difficile interpretazione o qualora si sospetti la contemporanea presenza di
più patologie, anatomiche e funzionali, del pavimento pelvico.
I risultati ottenuti con il nostro protocollo non sono dissimili da quelli riferiti da altri Autori e questo ci permette di concludere che la riabilitazione
funzionale degli sfinteri anali rappresenta non una valida alternativa alla chirurgia, ma la terapia di scelta dell'incontinenza fecale. Infatti la riabilitazione
dimostra la sua efficacia in tutte le forme di incontinenza, senza distinzione di gravità o di eziologia, mentre l'indicazione chirurgica resta limitata
alle sole lesioni sfinteriche gravi e complesse.
Gli approcci terapeutici della stipsi espulsiva constano di accorgimenti dietetici, farmacologici e riabilitativi.
Il trattamento riabilitativo è riservato a quei pazienti affetti da: rettocele, sindrome del perineo discendente, sindrome spastica del pavimento pelvico,
prolasso rettale e dissinergia Addomino-pelvica.
Il protocollo riabilitativo prevede l'esecuzione di elettrostimolazione e, in casi particolari , di Biofeedback. La metodica viene eseguita in sedute
trisettimanali della durata ognuna di 30 minuti. Il trattamento richiede l'esecuzione di 15 sedute consecutive al termine delle quali viene effettuata
una prima valutazione dei risultati ottenuti.
L'Elettrostimolazione viene attuata mediante una sonda anale circolare, lunga 6 cm e larga 1 cm, la cui parte centrale è conformata a "sella di cavallo";
sulle due estremità della sella sono posizionati due elettrodi bipolari di 0,5 cm di lunghezza e distanti tra loro 0,7 cm.
La sonda viene posizionata nel canale anale in modo tale che gli elettrodi vadano a contatto con la zona sovrastante i fasci dello sfintere striato.
Nel protocollo si utilizzano frequenze d'onda di 50 Hz, con una velocità di stimolo di 1-2 msec.
I pazienti vengono sottoposti ad elettrostimolazione per un periodo variabile dai 15 ai 30 minuti con tempi di stimolo inizialmente di 5 secondi che
vengono gradualmente aumentati nelle sedute successive.
Nei casi di Sindrome Spastica del Pavimento Pelvico si associa il Biofeedback elettromiografico.
I pazienti eseguono ogni tre mesi sei sedute di richiamo, con scadenza trisettimanale con le medesime modalità delle precedenti sedute.
I risultati vengono valutati alla fine del primo ciclo di richiamo ed alla fine del trattamento.