Baudino Gianni U.O. Ostetricia e Ginecologia E.O. Ospedali Galliera - GENOVA
INTRODUZIONE
Gli studi epidemiologici hanno messo in evidenza come il difetto di supporto del pavimento pelvico sia in associazione significativa con la multiparità, la macrosomia fetale, un prolungato secondo stadio del travaglio, "parto operativo vaginale, le lacerazioni perineali, l'età, la privazione estrogenica, l'aumento cronico della pressione addominale, la pregressa chirurgia ginecologica, la cattiva qualità dei connettivi pelvici e la denervazione parziale della muscolatura striata pelvica. Tuttavia esistono donne in cui alcune di queste condizioni non sono sufficienti a determinare prolasso pelvico e donne in cui le stesse condizioni non sono necessarie allo sviluppo della patologia. Queste considerazioni conducono la quasi totalità degli Autori a considerare la fisiopatologia del prolasso pelvico multifattoriale. Una ricerca su MEDLINE in lingua inglese, con parole chiave: Prolasso genitale-Fisiopatologia-Etiologia- Anatomia, ha condotto a considerare le ipotesi patogenetiche basate su studi clinici e le patologie o eventi noti come cause o concause di prolasso pelvico, che vengono discusse in dettaglio.
IPOTESI PATOGENETICHE
L'analisi della letteratura consente di identificare due settori di studio: la denervazione parziale dell'apparato muscolare striato del pavimento pelvico e la disfunzione connettivale dell'apparato fasciale e legamentoso. Per motivi espositivi i due argomenti vengono trattati separatamente, tuttavia il pavimento pelvico è composto sia da tessuto muscolare che fasciale. L'apparato muscolare consente al pavimento pelvico di coordinarsi alla funzione viscerale e la fascia fornisce supporto e collegamento tra muscolo, scheletro osseo e visceri pelvici. Le due componenti sono pertanto interdipendenti (Smith, 1994).
Il sistema neuromuscolare
La muscolatura striata del pavimento pelvico va incontro a una progressiva denervazione parziale correlata all'età in donne senza evidenza clinica di disfunzione del pavimento pelvico. Tuttavia le pluripare, a parità di età, dimostrano un grado di denervazione più severo rispetto alle nullipare (Snooks, 1984; Allen, 1990). Studi istologici, istochimici e elettromiografici hanno altresì dimostrato un danno denervativo significativo del muscolo puborettale e dello sfintere striato dell'uretra in pazienti con prolasso genitale, incontinenza urinaria da sforzo (IUS) o entrambi (Smith, 1989; Gilpin, 1989). In particolare questi studi hanno evidenziato un danno istologico tipico del processo di denervazione-reinnervazione nella muscolatura striata e un quadro di miopatia neurogena caratterizzata da omologazione morfo-funzionale delle unità motorie del pavimento pelvico. Inoltre esiste evidenza elettromiografica dell'aumento dei tempi di latenza motoria del nervo pudendo e della presenza di potenziali polifasici in donne con prolasso pelvico, IUS e incontinenza anale. Queste alterazioni sono state messe in relazione con il parto vaginale. ll danno neurologico in travaglio può essere conseguenza di compressione tronculare del nervo pudendo tra parte presentata e bacino osseo e/o della sovradistensione delle terminazioni nervose. Molte donne hanno evidenza di denervazione muscolare dopo il parto (Snooks, 1984; Sultan, 1994), ma la maggior parte mostra un recupero funzionale dopo i primi due mesi (Snooks, 1984; Sultan, 1994). Evidenze circostanziali del ruolo del parto vaginale come evento promotore del prolasso pelvico includono l'effetto protettivo del taglio cesareo. In particolare il taglio cesareo elettivo è associato alla prevenzione del danno neuromuscolare del pavimento pelvico rispetto al taglio cesareo eseguito in corso di travaglio. Oltre a un evento di generale indebolimento della struttura muscolare sembra esistere anche un fenomeno di sostituzione parziale di muscolo da parte di tessuto fibroso (Debus-Thiede, 1993). Busacchi (1999) ha riportato la riduzione di neuropeptidi secreti dai nervi somatici del pavimento pelvico (NPY e VIP) in pazienti con prolasso genitale di II grado e IUS. Tale riduzione sembra responsabile di una ridotta vascolarizzazione con conseguente danno metabolico alle strutture connettivali e muscolari del pavimento pelvico. Nonostante l'ampia correlazione tra denervazione parziale della muscolatura pelvica e evidenza clinica di indebolimento muscolare, gli studi presi in esame rivelano come una parte di soggetti abbiano un pavimento pelvico debole con denervazione minima. In questi soggetti il problema principale potrebbe essere di tipo fasciale.
Il sistema fasciale
La porzione della fascia endopelvica maggiormente studiata è la componente pubocervicale, insieme con i legamenti pelvici. In uno studio (Wilson, 1983) i legamenti pubouretrali posteriori non hanno dimostrato differenze di struttura tra pazienti con e senza IUS. Makinen (1986) in uno studio della fascia perivaginale ha dimostrato una diminuzione nel numero dei fibroblasti e una alterazione nell'orientamento delle fibrille di collagene in donne con prolasso in confronto a soggetti sani. Stoddard e Meyers (1966) riportano l'associazione tra prolasso genitale e un disordine del tessuto connettivale come la sindrome di Ehlers-Danlos. L'iperlassità articolare è riconosciuta come marker clinico per le anomalie connettivali. Norton (1990, 1995) ha rilevato una associazione significativa tra ipermobilità articolare e difetti del supporto pelvico rispettivamente anteriore, centrale e posteriore rispetto ai soggetti sani. L'associazione è risultata significativa anche prendendo in considerazione solo i gradi medio e severo del difetto. Non è stata rilevata nessuna differenza nella prevalenza della IUS nei due gruppi. Altri due studi concordano nell'indicare questo tipo di associazione (Al Rawi, 1982; Marshman, 1987). || dato suggerisce che una patologia connettivale possa essere considerata come fattore etiologico del prolasso. Sayer (1990) ha esaminato biopsie della fascia pubocervicale in donne affette da IUS con e senza prolasso del collo vescicale. E' risultata evidente una denervazione parziale della componente muscolare liscia della fascia insieme con la denervazione della muscolatura striata pelvica nelle pazienti con IUS senza prolasso. Le donne con dislocazione del collo vescicale, ma continenti mostravano una alterazione della componente collagenica della fascia in assenza di denervazione della muscolatura liscia o striata. Norton (1992) ha dimostrato che le pazienti con prolasso genito-urinario hanno una proporzione di collagene debole tipo III più elevata rispetto al tipo confronto ai soggetti sani. Lo stesso tipo di alterazione è stata riportata in soggetti di sesso maschile con recidiva di ernia inguinale (Norton, 1991). Allo stesso modo Keane (1992) ha messo in evidenza come nullipare in età premenopausale affette da IUS avessero alterate proporzioni di collagene di tipo l e lll nel contesto della fascia endopelvica. Ulmsten (1987) ha evidenziato la diminuzione totale di collagene nella fascia dei muscoli retti in donne con IUS. Kondo (1994) ha dimostrato come la solidità della fascia pubocervicale e della fascia dei muscoli retti addominali sia diminuita significativamente in donne con IUS. Allo stesso modo Falconer (1994) riporta una riduzione del 30% nel collagene di donne affette da IUS rispetto ai controlli, Jackson (1996) riporta una diminuzione del contenuto totale di collagene e una riduzione della solubilità del collagene in donne con prolasso uro-genitale. In questo studio il turnover del collagene si è dimostrato aumentato fino a quattro volte nei tessuti affetti da prolasso. La perdita di collagene in questi tessuti è dovuta ad un aumento dell'attività collagenolitica. L'Autore ipotizza in futuro l'impiego di sostanze anti-collagenolitiche nella terapia della disfunzione. La struttura istologica delle aponeurosi muscolari del pavimento pelvico è sostanzialmente diversa da quella della fascia endopelvica, essendo rappresentata da un addensamento connettivale di fibre collagene parallele, apparentemente molto simile a quello della fascia dei muscoli retti addominali. Landon (1990) ha studiato le proprietà bio-meccaniche della fascia dei muscoli retti durante e fuori gravidanza. In gravidanza non solo la fascia è più debole ed elastica, ma questi parametri aumentano abnormemente nelle gravide che manifestano IUS. La fascia endopelvica e le aponeurosi muscolari sembrano dimostrare proprietà bio-meccaniche diverse in accordo con le proprie componenti istologiche, con la proporzione relativa di tali componenti e con il comportamento di queste in relazione a fattori esterni come ad esempio il clima ormonale, l'età e lo stato nutrizionale. Infatti sembra che gli estrogeni siano in grado di prevenire la perdita di collagene cutaneo in post-menopausa (Brincat, 1987; Castelo-Branco, 1992). Versi (1998) ha dimostrato una correlazione positiva tra contenuto estrogenico cutaneo in donne in post-menopausa e pressione di chiusura uretrale E' noto inoltre come l'invecchiamento ad una aumentata conversione di prolina in idrossiprolina con aumento di legami crociati che stabilizzano il collagene, ma ne riducono flessibilità e rimodellamento. A ciò si accompagna una inadeguatezza funzionale dei proteoglicani. Infine è ipotizzabile uno lieve stato carenziale di vitamina C in sottogruppi di malate. E' possibile inoltre che le singole componenti istologiche e le loro proporzioni si modifichino in risposta ad un evento lesivo. Ad esempio la componente robusta di collagene tipo I può essere sostituita dalla componente più fragile tipo llI nel processo di guarigione del trauma ostetrico. Infine non è ancora noto se la terapia riabilitativa muscolare possa avare effetti sulle modalità di guarigione del danno fasciale. Recentemente De Lancey (1992) ha suggerito come il difetto del supporto pelvico sia l'espressione di una varietà individuale di lesioni fasciali rappresentate da lacerazioni in siti specifici della fascia endopelvica. Questa ipotesi patogenetica, in parziale contrapposizione con quella dell'attenuazione fasciale, ha aperto una scuola di pensiero e ha dato il via ad una strategia di ricostruzione chirurgica mirata al recupero della integrità anatomica della fascia endopelvica e al ripristino della inserzione fasciale al bacino osteo-muscolare. Tuttavia è possibile che la fascia endopelvica, nelle sue varie componenti, perda la propria funzione di supporto per varie ragioni che vanno dal deficit intrinseco della struttura istologica agli effetti dell'invecchiamento al trauma ostetrico. Non è possibile attualmente attribuire ad ogni singolo caso una patogenesi specifica.
Miscellanea
E' noto che le neuropatie che colpiscono il midollo spinale e le radici del nervo pudendo causando paralisi flaccida del pavimento pelvico si associano frequentemente a prolasso pelvico (distrofia muscolare, traumi, mielodisplasia, mielomeningocele). La spina bifida evidente o occulta è associata nell'80% dei casi a prolasso pelvico in neonate o giovani nullipare. Il difetto di fusione mediana rappresentato dall'estrofia vescicale è una anomalia complessa e variabile associata a prolasso pelvico nel 10-50% dei casi. L'aumento cronico della pressione addominale è stato ipotizzato tra le cause principali di prolasso. La defecazione ostruita è, secondo Spence-Jones (1994), una causa documentata di prolasso pelvico. Bump (1992) ha evidenziato una significativa diminuzione della pressione vescicale in donne obese dopo intervento di bypass gastrico e un aumento di incidenza di lUS nelle fumatrici con bronchite cronica. Jorgensen (1994) ha evidenziato un aumento della richiesta di chirurgia pelvica per prolasso genitale nella infermiere con attività fisica intensa. Good (1992) e Davis (1996) riportano un incidenza significativa di colpocele anteriore da difetto laterale Associato a US in giovani reclute dell'Aeronautica Militare durante l'addestramento c erano stati in precedenza sottoposti a LUNA (Laparoscopic Uterine Ablation). Sporadicamente sono segnalati in letteratura casi di prolasso pelvico in cui l'unica causa apparente è rappresentata dall'aumento acuto della pressione addominale. Un caso è riportato da Gass (1990) dopo addominoplastica per obesità. Mukalian (1997) segnala un caso di prolasso dopo trauma compressivo dell'addome in corso di incidente automobilistico. Esistono osservazioni che suggeriscono come il prolasso possa essere un aspetto di un disordine complesso di tipo sistemico. Infatti Lind (1996) riporta l'associazione tra cifosi toracica, riduzione della lordosi lombare e prolasso pelvico. L'anomalia del rachide secondo l'Autore non consentirebbe la dispersione del vettore pressorio addominale sul pavimento pelvico. Strinic (1997) riporta una associazione significativa tra ridotta funzione ventilatoria polmonare e prolasso pelvico rispetto ai controlli. L'Autore ipotizza un deterioramento della muscolatura scheletrica toracica in soggetti con prolasso genitale. Fattori iatrogeni possono infine contribuire al manifestarsi di difetti di supporto del pavimento pelvico: la mancata riparazione di difetti anche minimi nel corso della prima chirurgia ricostruttiva e/o la mancata riparazione dei singoli siti lesionali della fascia endopelvica possono essere causa di persistenza o recidiva della patologia del supporto pelvico (Shull, 1994). Gli interventi di ventrofissazione o di retroversione dell'asse vaginale sono associati a prolasso del segmento vaginale rispettivamente posteriore e anteriore in una elevata percentuale (Wiskind, 1992; Holley, 1995). Per prevenire il prolasso del segmento centrale dopo isterectomia vaginale o addominale Baden e Walker (1992) consigliano la sutura dei margini craniali del setto retto-vaginale e della fascia pubocervicale. In questa sutura dovrebbero essere comprese anche le legature dei legamenti cardinali-uterosacrali.
CONCLUSIONI
Le disfunzioni del complesso muscolo-fasciale del pavimento pelvico sono espressione di eventi patogenetici multipli. Attualmente sono da considerarsi fattori acquisiti gli eventi traumatici soprattutto di tipo denervativo a carico della muscolatura striata da un lato e eventi traumatici e/o dismetabolici a carico della componente fasciale dall'altro. L'evidenza di una patogenesi multifattoriale è resa complessa dal coinvolgimento di fattori etiologici diversi e ancora poco definiti (genetici, ambientali, alimentari, endocrini, comportamentali, iatrogeni, traumatici). Inoltre è probabile che esista una espressività variabile dei fattori etiologici in rapporto all'individualità biologica e al comportamento. La diversa risposta clinica ai medesimi eventi lesivi; alla terapia conservativa e alla terapia chirurgica ricostruttiva inducono a pensare che siano ancora necessari studi che definiscano meglio la patogenesi del prolasso pelvico.