FISIOPATOLOGIA DELL'INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO

M.Meschia, P. Pifarotti, U. Gattei, F. Baruffi, P. Cavoretto Servizio specialistico di Uroginecologia Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Università di Milano Istituto L. Mangiagalli, Via Della Commenda 12, Milano

Le condizioni che garantiscono la continenza urinaria durante lo sforzo sono essenzialmente rappresentate dall'integrità anatomica delle strutture di supporto del collo vescicale e dell'uretra e da un efficiente meccanismo sfinterico uretrale. Le strutture anatomiche del supporto uretrale sono a loro volta rappresentate dalla fascia endopelvica, con i suoi attacchi laterali all'arco tendineo, dal muscolo elevatore dell'ano, e dalla parete vaginale anteriore. Fig. 1 Queste strutture garantiscono un supporto dinamico che consente una certa mobilità del collo vescicale in modo da consentirne l'apertura e successiva chiusura durante l'atto minzionale. Nelle pazienti con incontinenza urinaria da sforzo, l'improvviso aumento della pressione addominale che si verifica, ad esempio durante un colpo di tosse, supera la pressione esistente in uretra e quindi determina l'involontaria fuga di urina. Tutto ciò si manifesta non tanto perchè in tali circostanze vi sia una inadeguata trasmissione delle forze pressorie addominali all'uretra, quanto invece al fatto che la perdita del supporto anatomico dell'uretra e del collo vescicale, impedisce la fisiologica compressione di tali strutture contro un piano rigido di sostegno Fig.2

Figura 1. Strutture anatomiche coinvolte nel supporto dell'uretra, Connessione della fascia endopelvica e delle pareti vaginali all'arco tendineo della fascia pelvica ed al muscolo elevatore dell'ano. (da DeLancey 1994)

Figura 2. Visione laterale del pavimento pelvico indicante la chiusura dell'uretra che si realizza durante le forze espulsive addominali (freccia), per effetto della sua compressione contro il sistema di supporto, (Delancey 1994)

La teoria della trasmissione pressoria fu proposta da Enhorning all'inizio degli anni sessanta ed era fondata sul concetto che l'uretra prossimale giacesse su un piano anatomico situato al di sopra del pavimento pelvico e quindi influenzata dalle variazioni pressorie endoaddominali, Sulla scorta di tali osservazioni l'autore postulava che la discesa dell'uretra prossimale, per un alterazione dei suoi sistemi di supporto, comportava una inadeguata trasmissione della pressione addominale e quindi in occasione di sforzi, per un inversione del gradiente pressorio uretro-vescicale, si verificasse la perdita involontaria di urina, Fig. 3 Questa ipotesi, su cui per decenni, è stata orientata la chirurgia riparativa, "elevare il collo vescicale e l'uretra prossimale", non è sempre suffragata da alcune osservazioni cliniche ed anatomiche.

Figura 3. Schema rappresentativo delle teorie della trasmissione pressoria.

Infatti, donne con importanti uretrocistoceli sono spesso continenti a dispetto del fatto che l'uretra si trovi anatomicamente in una posizione molto al di sotto della normalità, il che dimostra che la localizzazione anatomica dell'uretra non si correla direttamente con l'efficienza dei meccanismi sfinterici uretrali. Fig. 4

Figura 4. A. Adeguato sistema di supporto anatomico. B. Alterato sistema di sostegno anatomico che impedisce la compressione dell'uretra. C. Nonostante la posizione extra-addominale dell'uretra (cistocele), il sistema di supporto è adeguato e garantisce la compressione dell'uretra stessa. (Da Delancey, 1994)

In queste circostanze è intuitivo che altri fattori debbano intervenire nel determinare l'aumento della pressione uretrale durante lo sforzo, in modo da impedire il manifestarsi dell' incontinenza.

Gli studi anatomici di De Lancey hanno dimostrato che la posizione dell'uretra nella pelvi è garantita da un sistema di supporto "ad amaca” costituito dalla fascia endopelvica, dalla parete vaginale anteriore e da un ancoraggio distale all'osso pubico. Questi riscontri anatomici sono del tutto concordi con le osservazioni iniziali di Richardson che dava grande importanza, ai fini della continenza, agli attacchi laterali del connettivo paravaginale all'arco tendineo della fascia pelvica. E' quindi la stabilità del sistema di supporto, fascia endopelvica e parete vaginale, coi loro attacchi laterali all'arco tendineo ed al muscolo elevatore dell'ano che garantirebbe, in occasione dello sforzo, la compressione dell'uretra e quindi la continenza piuttosto che la localizzazione anatomica dell'uretra stessa nella pelvi. L'integrità anatomica del sistema di supporto e la relativa compressione dell'uretra durante gli sforzi è responsabile dell'aumento pressorio uretrale che si osserva in tali circostanze e che garantisce la conservazione di un gradiente pressorio uretrovescicale positivo.
Tuttavia un deficit del supporto anatomico dell'uretra non è verosimilmente l'unico fattore coinvolto nella genesi dell'incontinenza urinaria da sforzo. Un aspetto importante nel meccanismo della continenza urinaria è rappresentato dal meccanismo sfinterico uretrale. Diverse componenti anatomiche contribuiscono all'efficienza del meccanismo sfinterico, sia a livello del collo vescicale che dell'uretra media e distale. Infatti la chiusura del collo vescicale e dell'uretra prossimale è garantita da un "loop" di muscolatura liscia di derivazione detrusoriale e dal cosiddetto "anello trigonale” anch'esso costituito da muscolatura liscia, mentre a livello dell'uretra media assume grande rilievo lo sfintere striato esterno. Accanto alla muscolatura liscia e striata altri fattori contribuiscono alla genesi della pressione intrauretrale: il plesso vascolare sottomucoso, le proprietà elastiche della parete uretrale, la coaptazione della mucosa e l'integrità dell'innervazione simpatica. E' stato dimostrato che durante gli sforzi, gli incrementi della pressione addominale sono preceduti di circa 250 millisecondi, da un aumento della pressione intrauretrale, che si osserva prevalentemente nell'uretra distale, piuttosto che nella porzione prossimale che è influenzata maggiormente, per ragioni anatomiche, dalle variazioni della pressione addominale. Questo implica una contrazione della muscolatura striata dell'uretra ed in particolar modo della porzione distale dell'apparato sfinterico rappresentata dal muscolo compressore dell'uretra e dallo sfintere uretro vaginale. Fig. 5

Figura 5. Rappresentazione delle componenti muscolari del meccanismo sfinterico dell'uretra e loro localizzazioni.

Le teorie proposte per definire le cause che determinano l'insorgenza dell'incontinenza urinaria da sforzo nella donna sono state nel corso degli anni numerose, ma a dispetto di tante dissertazioni, non si è ancora giunti ad una completa comprensione dei meccanismi coinvolti nella genesi di questo fenomeno. E' stato dimostrato che durante lo sforzo si verifica un aumento della pressione intrauretrale simultaneo all'aumento della pressione addominale e tutto ciò al fine di garantire la chiusura dell'uretra e mantenere un gradiente pressorio uretrovescicale positivo. Sebbene il concetto della trasmissione pressoria rappresenti una osservazione importante, le basi anatomo-fisiologiche su cui esso si fonda sono difficili da comprendere. Infatti Enhorning, agli inizi degli anni sessanta, ipotizzò che la trasmissione della pressione addominale all'uretra si verifica ogniqualvolta quest'ultima giace nel campo delle pressioni addominali, al di sopra di un teoretico pavimento pelvico, tuttavia è dimostrato come vi sia scarsa correlazione tra la posizione anatomica dell'uretra ed incontinenza urinaria da sforzo.
Questo è particolarmente evidente nelle pazienti con uretrocistocele importante, nelle quali, nonostante l'uretra sia localizzata a livello o all'esterno dell'introito vaginale, risultano perfettamente continenti.