S. Siracusano, G. Silvestre Istituto di Clinica Urologica, Università degli Studi di Trieste
Premessa
I diversi lavori sino ad oggi apparsi in letteratura non consentono di effettuare una precisa stima del fenomeno dell'incontinenza urinaria (IU) femminile, vuoi per l'assenza di univoco che analisi e vuoi per la compresenza di dati epidemiologici rispondenti prevalentemente a predeterminate fasce di età. Ci sembra pertanto opportuno, prima di passare in rassegna alla prevalenza, al tipo, alla severità, all'incidenza, alle differenze razziali ed ai potenziali fattori di rischio dell'IU, puntualizzare 12 differenza esistente tra epidemiologia descrittiva ed epidemiologia analitica. In particolare la prima si occupa dell'incidenza e della prevalenza di una malattia intesa come la probabilità di affezione di una determinata patologia in una specifica popolazione ed in un preciso momento ed, al contempo, la probabilità di sviluppare la stessa durante il periodo di tempo in cui si svolge lo studio, mentre la seconda prende in considerazione la ricerca dei fattori di rischio di una determinata malattia. Tali osservazioni, quindi, ci consentono di osservare che le indagini epidemiologiche sino ad oggi condotte non possono essere che di tipo prevalentemente descrittivo dal momento che la definizione dell’IU, come coniata dall'International Continence Society (ICS), consente solamente studi di prevalenza.
a) Prevalenza
I numerosi autori, al riguardo, hanno focalizzato la loro attenzione prevalentemente nella popolazione delle donne in stato di gravidanza ed in età menopausale trascurando talvolta l'aspetto della IU nella donna in età fertile. Nel 1988 Herzog (1), revisionando numerosi studi sulla popolazione anziana, concludeva che la prevalenza del 40% non era così improbabile come atteso. Tali dati venivano successivamente suffragati nel 1998 da Hunskaar (2) il quale, su un campione di 13 studi condotti negli ultimi 30 anni, dimostrava che la prevalenza dell’IU era direttamente correlata con l'età raggiungendo il 2030% nelle giovani adulte, il 30-40% nell'età media fino ad arrivare al 30-50% nella popolazione più anziana.
b) Tipo di incontinenza
E' noto che l'esame urodinamico è insostituibile per differenziare la diagnosi di incontinenza da urgenza di tipo motorio da quella di IU da sforzo. La maggior parte degli studi epidemiologici, attualmente, si fondano invece su questionari o interviste che indagano solo i sintomi riferiti dalle pazienti.
Nel 1982 e 1993 rispettivamente Williams e O'Dowd (3,4), basandosi su studi in gruppi di popolazioni selezionate arrivavano alla conclusione che circa il 50% delle donne incontinenti sembravano affette da incontinenza da stress e, nelle fasce più alte di età, da incontinenza da urgenza . Tuttavia tali reperti non sembrerebbero comprovati da uno studio di Diokno (5) il quale avvalendosi dell'indagine urodinamica, ha dimostrato l'esistenza di instabilità detrusoriale solo nel 12% della popolazione femminile incontinente, e che le donne di età superiore ai 60 anni presentano un'incontinenza di tipo misto nel 56% dei casi ed un'incontinenza da stress nel 27% dei casi. Tali dati, quindi, proverebbero la scarsa attendibilità delle indagini epidemiologiche mediante l'impiego di questionari precostituiti, come d'altra parte osservato da Sandvik (0) il quale, utilizzando un criterio di correzione basato sulla sensibilità e sulla specificità degli esami urodinamici, ha dimostrato come nelle indagini effettuate su questionari, la percentuale di incontinenza mista sia generalmente sovrastimata con una variabilità del 28%.
c) Severità
Il concetto di severità o di incontinenza grave é variamente inteso dai diversi autori dal momento che secondo alcuni la frequenza urinaria ed il numero delle fughe urinarie nelle 24 ore costituiscono i parametri di riferimento, mentre secondo altri il numero dei pannolini sostituiti nelle 24 ore costituirebbe l'unico parametro affidabile in questi casi. L'assenza di univocità di intendimenti al riguardo ha determinato, pertanto, una diversa stratificazione del problema nell'ambito di una scala di severità a tal punto che secondo alcuni l'incontinenza severa varierebbe con una prevalenza dal 2 al 15% in una fascia di età tra i 20 e gli 80 anni anziché tra il 4 e l'8% come rilevato da altri autori per la stessa fascia di età.
d) Incidenza
Come é noto l'incidenza rappresenta il numero di nuovi casi di malattia che si manifestano in una determinata popolazione in una determinato periodo di tempo. A tale riguardo non esistono sufficienti studi in letteratura che ci consentano di avere una stima dell’IU secondo questo specifico parametro. L'unico studio di rilievo a riguardo é quello di Holst (7) il quale ha rilevato, in Nuova Zelanda, che il 10% delle donne originariamente continenti all'età di 65 anni sviluppano un'incontinenza nei successivi 3 anni.
e) Differenze etniche e razziali
Da studi epidemiologici comparativi recenti è emerso che le donne di colore sono meno soggette ad IU rispetto a quelle di razza caucasica. A tale riguardo Heyns (8) afferma che le donne di colore sudafricane sono affette da incontinenza da stress e da prolasso del pavimento pelvico con una frequenza che è 80 volte minore di razza rispetto a quelle di razza caucasica.
Le ragioni di tale differenza sono da ricercare in fattori anatomici predisponenti come la diversa "endurance" del muscolo pubo-coccigeo e nella differente lunghezza anatomica dell'uretra stessa. In un recente studio eseguito in 100 donne di età compresa tra i 16 e i 60 anni, Essel (9) afferma che e prevalenza complessiva dell’IU nelle donne del Ghana è del 29% (13% da stress rgenza). Qusti dati sopracitati confermerebbero quindi che l'IU sia prevalente nelle donne di razza caucasica rispetto a quelle di colore. A sostegno di quest'ultima affermazione Burgio Dup (10.11) riportano una significativa differenza relativamente alla frequenza della IU tra le donne di razza caucasica e quelle di colore per valori rispettivamente del 38 e del 18%.
f) Fattori di rischio
A tutt'oggi non possiamo stabilire con esattezza i fattori di rischio in quanto non disponiamo ancora dei risultati di studi prospettici e longitudinali che sono ancora in corso. Tuttavia alcune variabili, quali l'età, la gravidanza, il parto, la menopausa, l'isterectomia, l'obesità, gli handicap motori e cognitivi nonché altri fattori quali l'assunzione di diuretici o particolari abitudini di vita di relazione, rappresenterebbero dei probabili o addirittura in alcuni casi sicuri fattori di rischio.
- età : la maggioranza degli studi dimostra che la prevalenza della IU é sicuramente correlata con l'età. In particolare in un noto studio randomizzato eseguito su un campione di 842 donne (12), di età compresa tra i 17 e i 64 anni, la percentuale di prevalenza aumentava stabilmente e significativamente con l'età.
- gravidanza : la prevalenza di IU in questi casi, varia dal 31 al 46% e talvolta sino al 60% (13,14).
- parto : lo studio più rappresentativo a riguardo é quello eseguito da Thomas del 1980 (15) nel quale si evidenzia con assoluta significatività che la IU é più frequentemente presente nelle donne pluripare rispetto a quelle nullipare per tutte le fasce di età comprese tra i 15 e i 64 anni.
- menopausa : é ormai clinicamente noto che la menopausa predispone all'IU da insufficienza sfinterica, da urgenza ed infine ad una più frequente comparsa delle infezioni urinarie. In particolare sembrano interessanti le segnalazioni di alcuni autori i quali non hanno trovato significative differenze relative alla comparsa della IU in donne in pre-menopausa rispetto a quelle in postmenopausa (16)
- isterectomia : le attuali conoscenze sul ruolo dell'isterectomia relativamente alla comparsa dell’IU sono abbastanza contraddittorie. Milson (17) in un'analisi di 3896 pazienti, tuttavia, ha rilevato che la frequenza delle perdite urinarie é significativamente più alta nelle donne sottoposte ad isterectomia.
- obesità : è noto che la IU sia direttamente correlata all'elevato body mass index ed al sovrappeso. (10,18). Tuttavia Dwyer ha rilevato una certa correlazione anche tra l'obesità e l'instabilità detrusoriale (19).
-handicap motori e cognitivi : solitamente tale condizione é rilevabile in persone affette da pregresso ictus cerebrale, tuttavia non sono riportati a tutt'oggi i risultati di studi longitudinali dai quali si possa meglio approfondire la diretta correlazione tra IV ed handicap motori e cognitivi.
Bibliografia
1) Herzog, A.R. and Fultz, N.H.: Prevalence and incidence of urinary incontinence in community dwelling populations. J.Amer. Geriatr. Soc., 38: 273, 1990.
2) S. Hunskaar, E.P. Arnold. K. Burgio. A.C. Diokno, Herzog, V.T. Mallett: Epidemilogy and Natural History of Urinary Incontinence (UI). Da “Incontinence” by Paul Abrams - Saad Khoury - Alan Wein: 199-226, 1998.
3) Williams, M E. and Pannill, F.C.: Urinary incontinence in the elderly: Physiology, pathophysiology, diagnosis, and treatment. Ann. Intern. Med., 97:895, 1982.
4) O'Dowd, T.C.: Management of urinary incontinence in Women. Br. J. Gen. Pract., 43: 426, 1993.
5) Diokno, A.C., Brown, M.B: Brock, B.M., Herzog, A.R. and Normolle, D.P.: Clinical and cystometric characteristics of continent and incontinent noninstitutionalized elderly. J. Urol., 140: 567, 1988.
6) Sandvik, H., Hunskaar, S., Vanvik, A., Bratt, H., Seim, A. and Hermstad, R.: Diagnostic classification of female urinary incontinence: an epidemiologic survey corrected for validity. J. Clin: Epidemiol., 48: 339, 1995.
7) Holst, K. and Wilson, P.D.: The prevalence of female urinary incontinence and reasons for not seeking treatment. N.A. Med. J., 101:756, 1988.
8) Heyns, O.S.: Clin. Proc., 2: 311, 1943.
9) Essel, E.K.: Prevalence of urinary incontinence among Ghanaian women. Personal communication 1988.
10) Burgio, K.L., Matthews, K. S. and Engel, B.T.: Prevalence, incidence and correlates of urinary incontinence in healthy, middle-aged women. J. Urol., 146: 1255, 1991.
11) Bump, R.C.: Racial comparisons and contrasts in urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol., 81: 421, 1993.
12) Yarnell, J.W., Voyle, G.J., Richards, C.J. and Stephenson, T.P.: The prevalence and severity of urinary incontinence in women. J. Epidemiol. Community Health, 35: 71, 1981.
13) Burgio, K.L., Locher, JL., Zyczynski, H., Hardin, J.M. and Singh, K.: Urinary incontinence during pregnancy in a racially mixed sample: characteristics and predisposing factors: Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunt., 7: 69, 1996.
14) Metanyi, S.: Urinary incontinence in pregnancy and puerperium. Orv. Hetil., 133: 2531, 1992.
15) Thomas, T.M., Plymat, K.R., Blannin, J. and Meade, T.W: Prevalence of urinary incontinence. Br. Bed. J., 281: 1243, 1980.
16) Rekers, H., Drogendijk, A. C., Valkenburg, H. and Riphagen, F: Urinary incontinence in women from 35 to 79 years of age: prevalence and consequences. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 43: 229, 1992.
17) Milsom, I., Ekelund, P., Molander, U., Arvidsson, L. and Areskoug, B.: The influence of age, parity, oral contraception, hysterectomy and menopause on the prevalence of urinary incontinence in women. J. Urol., 149: 1459, 1993.
18) Brown, J.S., Seeley, F.G., Fong, J., Black, D.M., Ensrud, K. E. and Grady, K. : Urinary incontinence in older women: Who is at risk? Study of osteoporotic fractures research group. Obstet. Gynecol., 87 (5 Pt 1): 715, 1996.
19) Dwyer, P.L., Lee, E.T.C. and hay, D.M.: Obesity and urinary incontinence in women. Br. J. Obstet. Gynaecol., 95: 91,1988.