Gennaro Trezza. Divisione di Ginecologia A. O. Monaldi-Napoli
Il fenomeno "Prolasso Genitale" racchiude in se' due peculiarita che lo rendono di estrema attualità in una società che tende ad invecchiare:
a) è una patologia a maggior prevalenza nella tarda età riproduttiva e nella terza età, b) è la maggior causa di chirurgia ginecologica benigna. Il National
Center for Healt Statistics rileva che, negli Stati Uniti, circa 400.000 interventi/anno sono effettuati per prolasso genitale.
E' ovvio, dunque, che il crescente aumento della popolazione femminile anziana determinerà un aumento esponenziale della patologia nei prossimi 20-30
anni, con conseguente incremento del rispettivi interventi chirurgici. Si calcola che alla fine del 20° secolo vi saranno in America 23 milioni di donne
che supereranno i 65 anni e che nel 2030 il numero salirà a 43 milioni. Oltre a questo incremento di 20 milioni di donne, in un trentennio, si consideri
ancora un ulteriore gruppo di circa 20 milioni di soggetti di età compresa tra 45 e 65 anni (1). Poiché in una popolazione generale di donne che raggiunge
gli 85 anni si corre un rischio pari all'11% di subire almeno un intervento per prolasso e pari al 29% di subirne un secondo per recidiva (2), dovremo
preparaci a contare, nei prossimi decenni, almeno 7 milioni di interventi primari e 2 milioni di interventi per recidiva di prolasso genitale.
Dal momento che il prolasso per i suoi risvolti funzionali, influenza la qualità della vita relazionale delle donne, ci si rende conto di quale sarà
l'impatto sociale del problema. Il presente studio è stato condotto sull'analisi di 50 articoli selezionati tra la letteratura degli ultimi dieci anni;
purtroppo i dati sono poco comparabili e disomogenei sia per la diversa tipologia degli studi, sia per le differenti caratteristiche delle pazienti studiate
che per i modelli classificativi del prolasso estremamente dissimili. Nella popolazione generale, in una fascia di età compresa tra i 20 ei 50 anni, il
prolasso ha una prevalenza media del 30.8% con incrementi relativi all'aumento dell'età mentre tra i 20 ei 29 anni la prevalenza é del 6,6%, sale al 55.6%
per donne di età compresa tra i 50 e 59 anni (3). Il prolasso si presenta nel 44% delle pluripare e nel 5.896 delle nullipare.
Il segmento vaginale più comunemente coinvolto è quello posteriore con quote di rettocele pari al 6%; segue l'uretrocele con il 5.5%, il cistocele
con il 2.90% e l'isterocele con lo 0.2%.
L'uretrocistocele si presenta associato nel 4,5% dei casi e il rettocele si associa al solo cistocele nel 3.3%, all' uretrocistocele nel 2.3% e all'isterocele
nello 0.2% dei casi. L'isterocele si associa al cistocele nell'1% dei casi e all'uretrocistocele nell'1.6%.
Da alcuni studi retrospettivi di coorte su donne ospedalizzate per patologia da prolasso si evince che il ricovero per prolasso genitale ha una incidenza
pari a 2.04/1000 anno in una popolazione di pazienti di età compresa tra 25 e 39 anni (4) e che l'incidenza di interventi chirurgici e dello 0.66/1000/anno
in una fascia di età tra i 30 e 34 anni raggiungendo il 6.51/1000/anno per donne di età compresa tra i 65 e 69 anni (5). L'incidenza del prolasso post-isterectomia
e del 3.6/1000/anno,il rischio sale dall 1% 3 anni dopo L'isterectomia al 5% 15 anni dopo. Il rischio di prolasso di cupola e 5.5 volte più alto in quelle
pazienti isterectomizzate per prolasso rispetto a donne in cui l'intervento era praticato per altri motivi.
L'epoca di comparsa della eversione vaginale è in media di 15,8 anni, il 95% compare da 8 a 35 anni dopo intervento addominale, mentre per l'isterectomia
vaginale il 90 % si presenta da 2 a 35 anni dopo. Le percentuali di seconda recidiva dopo terapia chirurgica della eversione di cupola variano dall'11%
per la sospensione alla lascia endopelvica (6) al 18% per la sospensione al sacrospinoso (7) e per la colposacropessia(8).
Le donne sintomatiche che richiedono intervento perché affette da prolasso primario o recidivo hanno età media di 60-65 anni, paritá, 2-3,peso medio
di 65-70 kg, sono fumatrici nel 10-14 casi il 70% e in post-menopausa e solo il 35% ha praticato terapia ormonale. Tutte riferiscono peso perineale associato
a incontinenza urinaria nel 20-30% e difficoltà minzionale nel 10-14%.L'1-2% presenta incontinenza fecale e il 4% puó avere costipazione. Il 47% sono
sessualmente attive. Il 33% non esercita attività sessuale e il 15% riferisce dispareunia e secchezza vaginale.
La patogenesi del prolasso genitale non é del tutto nota, ma una serie di studi ritrovati in letteratura confermano correlazioni statisticamente significative
con fattori congeniti ( 9 ),costituzionali (10. 11 ) iatrogeni. Peso materno e fetale, numero e modalità dei parti vaginali o dei tagli cesarei, nonchè
la carenza estrogenica contribuiscono alla creazione di un trend statistico significativo per l'incremento del rischio (4,12).
Un recente studio caso/controllo tra due differenti gruppi di donne, rispettivamente affette o meno da prolasso genitale, avvalora la tesi della diversa
storia ostetrica. Le pazienti sottoposte a terapia chirurgica presentano piú elevata parità (2,5 vs. 2), piú spesso sono multipare (18% VS. 3%), hanno
avuto meno tagli cesarei (4 % vs. 15 %),sono più anziane di 4 anni all'epoca del primo parto (28.9 vs. 24.9), presentano una maggiore percentuale di parti
vaginali ( 94% vs 77%) e una maggiore incidenza di analgesia epidurale intrapartum (87% vs 40%).
Dunque l'eta (presumibilmente l'età della prima gravidanza), la parità (incremento massimo del rischio tra primo e secondo parto),obesità e stato menopausale
sonno associati ad un più elevato rischio di subire terapia chirurgica per prolasso o incontinenza di urine. L'anomala posizione dell'utero, nella retroversione,
sembra incidere a seconda degli studi per il 13% (3) o 30% (13). Di notevole interesse e il recente lavoro di Kenton e Brubaker effettuato in due gruppi
di donne affette rispettivamente da prolasso primario e recidivo, al fine di individuare concrete differenze di ordine clinico e funzionale ( 14 ). Il
70% delle pazienti presentava prolasso sintomatico di terzo o quarto grado e in ambedue i gruppi vi era elevata incidenza di incontinenza urinaria da
sforzo (80-83%),da urgenza (51-56%) e da insufficienza sfinterica (37% nel prolasso primario e 52% nel recidivante). La ritenzione urinaria incideva
per il 5-6%. Le stesse pazienti se indagate on indagini fluoroscopiche presentano percentuali simili di cistocele(87-73%), rettocele(82-74%) ed enterocele
(71-77%).
Di tono sicuramente differente e lo studio di Virtanen e Makinen(15)nel quale le pazienti affette da prolasso recidivo confrontate con donne con prolasso
primario erano significativamente più anziane (66.8 vs 62.1), soffrivano meno di incontinenza urinaria (20% vs 41%);inoltre l'uretrocistocele di vario
grado era presente maggiormente nelle pazienti con prolasso primario rispetto alle recidivanti che presentavano prevalentemente un retto-elitrocele.
I dati ricavati dalla letteratura internazionale sono ancora scarsi ed in alcuni casi scadenti e non sufficienti a costruire un panorama di informazioni
completo per una visione globale e rigorosa del fenomeno, tuttavia torniscono alcune indicazioni di non trascurabile valore sulle quali lavorare al fine
di ottenere informazioni epidemiologiche sempre più attendibili.
BIBLIOGRAFIA
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15) Virtanen HS Makinen SI.:Retrospective analysis of 711 patients operated on for pelvic relaxation in 1983-1989 Gynaecol Obstet 1993:42(2),109-15