PROGETTO LINEE GUIDA AIUG
L'INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE
con la collaborazione di SIUD, SIMFER, SICP e SIPP
Commissione per la Diagnostica Funzionale del basso tratto urinario e del pavimento pelvico
S. Sandri, R. Carone, A. Biroli e F. Pesce
Premesse
La Commissione in questa prima fase della sua attività si pone come obiettivo la disama e tecniche di Diagnostica Funzionale riguardanti il Pavimento Pelvico e il Basso Tratto Urinario in uso attualmente (settembre 1999). La formulazione di linee guida, o più semplicemente di raccomandazioni, sarà oggetto di una seconda fase di lavoro, che dovrà necessariamente basarsi sul consenso più allargato possibile dei vari esperti del settore.
È opportuno sottolineare che la Commissione prenderà in considerazione esclusivamente la diagnostica Ia diagnostica funzionale dell'incontinenza urinaria femminile non neurogena.
Pavimento Pelvico
La diagnostica funzionale della muscolatura pelvi-perineale si avvale delle seguenti tecniche:
1. Valutazione manuale;
2. Valutazione strumentale;
Valutazione manuale
Testing perineale
Forza muscolare
Viene espressa secondo scale differenti a seconda degli Autori. Il numero di livelli dello score è direttamente proporzionale alla sensibilità della scala utilizzata, ma inversamente proporzionale alla sua riproducibilità. La valutazione può fornire indicazioni sulla forza contrattile di ciascun lato.
Endurance
Viene valutata sia nella componente statica (durata della singola contrazione) che dinamica (ripetibilità della contrazione). Anche tale parametro può essere espresso secondo scale differenti.
Isolabilità
Viene saggiata la capacità di reclutare selettivamente i muscoli del pavimento. La valutazione di tale elemento deve essere completata dalla descrizione dei muscoli eventualmente coinvolti (addominali, glutei, adduttori).
Coordinazione respiratoria
Viene valutata la capacità di contrarre la muscolatura pelviperineale senza modificare il proprio pattern respiratorio.
Valutazione posturale
Vengono esaminati la postura, il movimento del tronco e degli arti inferiori ed in partico relazione con la performance del pavimento pelvico.
Valutazione strumentale
Consiste nella registrazione pressoria o elettromiografica della contrazione del pavimento pelvico rilevata in sede vaginale, o più raramente anale, mediante sonde endocavitarie.
Rappresenta un tentativo di oggettivare la contrazione, fornendo inoltre la possibilità di laure la valutazione in diverse posizioni e situazioni di movimento.
Presenta peraltro lo svantaggio di non differenziare la contrazione tra i due lati. Inoltre manifesta una scarsa riproducibilità e specificità legata ai diversi tipi di sonde, al diverso grado di riempimento della medesima sonda alla posizione della stessa, alla diversa abilità vaginale. Inoltre gli incrementi pressori rilevati possono essere prodotti da aumenti della pressione addominale, così come le variazioni dei rilievi elettromiografici sono suscettibili di una notevole quantità di variabili.
Per lo studio funzionale del pavimento pelvico è utilizzabile il Q tip test che oltre a fornire informazioni sulla mobilità uretrale consente anche una grossolana valutazione dell'effetto della contrazione pelviperineale sull'asse uretrale, in maniera complementare rispetto ai dati ottenibili con le tecniche di imaging dinamiche.
Per quanto riguarda invece l'effetto della contrazione del pavimento pelvico sulla pressione di chiusura uretrale si rimanda al paragrafo sul profilo pressorio uretrale.
Basso Tratto Urinario
La diagnostica funzionale consiste nella valutazione urodinamica della vescica e dell'uretra. L'incontinenza urinaria è un disturbo della fase di riempimento e pertanto la valutazione urodinamica deve rivolgersi primariamente a questa fase. Tuttavia la valutazione urodinamica della fase di svuotamento (uroflussometria, studio pressione/flusso) può dare ulteriori informazioni utili sia per la diagnosi dell'incontinenza stessa, come nel caso di instabilità detrusoriale secondaria ad ostruzione, sia per le indicazioni terapeutiche (presenza di residuo vescicale, ostruzione associata, ridotta od assente contrattilità del detrusore).
Valutazione funzionale del detrusore nella fase di riempimento
Viene effettuata mediante la cistomanometria eventualmente associabile nei casi più complessi a imaging (video-urodinamica). I parametri da valutare sono:
Sensibilità vescicale
Compliance vescicale
Stabilità detrusoriale
Capacità cistometrica
L’utilizzo di test provocativi può consentire una valutazione più sensibile della stabilità detrusoriale. Resta ancora da chiarire il ruolo e l'eventuale vantaggio che il monitoraggio urodinamico continuo può avere in termini di specificità e sensibilità.
Valutazione funzionale dell'uretra
I test urodinamici utilizzati a questo scopo sono il profilo pressorio uretrale ed il leak point pressure.
Profilo Pressorio Uretrale
Il profilo pressorio uretrale può essere eseguito secondo 2 modalità.
Il profilo statico conserva ancora una sua validità nel riconoscere situazioni di ridotta pressione di chiusura uretrale. In particolare valori inferiori a 20, 30, 40 cmH2O, a seconda degli Autori, depongono per la presenza di deficit sfinterico intrinseco.
Il profilo dinamico, cosi come descritto originariamente, sembra aver perso invece la sua importanza in quanto dotato di scarsa validità.
Durante l'esecuzione del profilo pressorio uretrale può essere valutato l'effetto della contrazione Jalla muscolatura pelvi-perineale sulla pressione di chiusura uretrale, con importanti so quanto riguarda l'indicazione alla terapia riabilitativa.
Leak point pressure
Il leak point pressure (LPP) costituisce un importante segno indiretto delle resistenze uretrali ed costituito dal valore minimo di pressione addominale a cui si verifica perdita involontaria di urine durante incrementi della pressione addominale stessa. Tali incrementi possono essere costituiti da colpi di tosse (cough LPP) e manovra di Valsalva (Valsalva LPP) ad intensità crescente.
Quest’ultima manovra è in genere preferita perché il più graduale incremento pressorio permette una più facile lettura dei valori di pressione addominale. Valori bassi di LPP (inferiori a 60 cmH2O secondo McGuire) sono indicativi di una deficienza sfinterica intrinseca, soprattutto se associati a bassi valori di pressione di massima chiusura uretrale (vedi profilo pressorio uretrale). Purtroppo il test non è standardizzato, e risente di variabili quali il volume di riempimento vescicale, la presenza ed il calibro del catetere transuretrale e, in minor misura, la postura della paziente. Se si utilizza il cut off di 60 cmH20 indicato da McGuire, è importante riprodurre il metodo da lui descritto (volume vescicale di 200 ml, catetere transuretrale di 10 Fr.).