LINEA GUIDA AIUG ESAME OBIETTIVO UROGINECOLOGICO

B. ADILE, G.F. MININI, S. SCALAMBINO, DIEGO SEGRE

 

Criteri generali

• La visita deve avvenire in ambiente idoneo, protetto, con servizio annesso.
• Prima di esaminare la paziente è molto importante rassicurarla riguardo alla possibilità di perdere urina, e convincerla che ciò non le deve causare imbarazzo.
• La visita uroginecologica deve essere eseguita anche con vescica piena per un paziente non deve svuotare la vescica prima della visita. Se la vescica e vuola bisogna far bere la paziente, o riempirla mediante catetere. Fondamentale importanza della “metodicità” e “sequenzialità” dell'esame uroginecologico.
• E' opportuno esordire con una visita generale della donna, comprendente una valutazione delle condizioni fisiche (respiro, deambulazione, obesità, ecc.) psichiche (equilibrio emotivo, capacità di collaborazione, ecc.), il rilevamento di eventuali handicap, e il rilevamento di eventuali fattori di aggravamento della piu specifica patologia uroginecologica (atrofia tissutale da deprivazione estrogenica, deficit neuro-muscolari extra-regionali, ecc.).

 

Fasi dell'esame obiettivo uroginecologico

1.- Ispezione vulvo-vaginale

2.- Esame pelvico

3.- Valutazione e stadiazione del descensus

4.- Test di mobilità dell'uretra:

• Q-tip test
• Bonney test

5.- Bilancio muscolare perineale

6.- Esame neurologico di screening

7.- Valutazione dell'incontinenza urinaria:

• Stress test
• PAD test

8.- Valutazione proctologica

9.- Esplorazione retto-vaginale in ortostatismo

10.- Valutazione del residuo post-minzionale.

 

1.- Ispezione vulvo-vaginale

- Valutazione delle condizioni della cute e delle mucose vulvari e vaginali:

• Escoriazioni, edema, eritema da macerazione urinaria
• Candidosi sovrapposta
• Ulcerazioni da decubito degli organi prolassati
• Ulcerazioni da decubito di eventuale pessario
• Lesioni distrofiche
• Lesioni pre-neoplastiche e neoplastiche

- Valutazione del meato uretrale (distorsioni; caruncola, ecc.)

- Valutazione della beanza vulvare (in cm)

- Valutazione della distanza ano-vulvare (in cm)

- Valutazione della presenza ed estensione di cicatrici perineali (v. avanti: HWS Classification)

 

2.- Esame pelvico

Rilevamento di concomitante patologia utero-annessiale, spesso fattore scatenante di prolasso o concausa di disturbi minzionali (fibrosi, cistomi, neoplasie cervicali, ecc.)

3.- Valutazione e stadiazione del descensus

- Considerazioni generali

• Non esiste attualmente un sistema universalmente accettato per descrivere la posizione anatomica degli organi pelvici
• Principale requisito del metodo adottato è la definizione accurata, quantitativa, riproducibile e confrontabile della situazione di ogni paziente

- Punti critici:

• Posizione (supina, semiassisa, ortostatica)
• Riposo/sforzo /Valsalva, tosse
• Trazione sul collo
• Uso di valve
• Depressione del perineo
• Valutazione delle cicatrici perineali con test della contrazione
• Misurazione in cm del diametro della massa che protrunde.

 

• Posizione della paziente

- La visita deve avvenire sempre sia in posizione clinostatica (o semiassisa) sia in posizione ortostatica

- Nei casi dubbi si considera la valutazione in ortostatismo

• Riposo/sforzo

- La valutazione viene fatta sia a riposo che sotto sforzo

- Entità dello sforzo:

• Vigorosi colpi di tosse
• Valsalva (spinta massimale). La paziente deve essere istruita a produrre uno sforzo almeno analogo a quello massimale che attua nella vita quotidiana, responsabile della massima protrusione.
• Trazione sul collo

- Questa manovra deve sempre essere eseguita.

- Consente di rilevare la mobilità “a stantuffo” dell'utero (in particolare permette di valutare il ruolo del sistema ligamentoso di sospensione: legamenti utero-sacrali e cardinali).

- Si può usare una pinza da collo.

• Uso di valve - Depressione del perineo

- Si ritiene inadeguata l'utilizzazione dello speculum bivalve, che altera i rapporti anatomici e nasconde le pareti vaginali

- Gli strumenti necessari sono la valva di Sims, l'elevatore vaginale tipo Baden (sostituibile da una pinza ad anelli)

- La valva di Sims deve essere posizionata sia sulla parete vaginale anteriore posteriore

- La depressione digitale del perineo viene sostituita dall'uso della valva di Sims.

 

Metodo proposto per la valutazione e stadiazione del descensus:

Classificazione “Halfway system” sec. Baden e Walker (Surgical repair of vaginal detect. Cap. 2. Baden W.F. - Walker T.)

La classificazione dei difetti del supporto pelvico con il metodo di Baden e Walker (Half-way System) presuppone la definizione dei: 1) punti anatomici fissi di riferimento, 2) segmenti e siti anatomici di valutazione del profilo vaginale, 3) criteri di registrazione del grado di prolasso.

• i punti fissi di riferimento sono: il piano delle spine ischiatiche, il piano dell'imene, il piano della massima discesa del viscere prolassato (al di fuori del canale vaginale). Il piano delle spine ischiatiche (che in un profilo vaginale normale si proietta nella metà superiore della vagina) rappresenta il livello di una normale posizione anatomica. Il piano dell'imene rappresenta il grado 2 di discesa. Il piano della massima discesa rappresenta la massima dislocazione possibile fuori dal canale vaginale, e definisce il grado 4 di discesa. I gradi 1 e 3 di discesa definiscono una posizione del segmento prolassato intermedia, cioè a metà strada tra la posizione 0-2 e 2-4. Durante le condizioni di massima spinta, nelle donne con normale supporto pelvico la cervice uterina o la cupola vaginale si proiettano a livello delle spine ischiatiche, mentre l'uretra, la vescica, il Douglas ed il retto non oltrepassano la metà superiore della vagina. Utilizzando la descrizione "half-way” di Baden e Walker i singoli segmenti del profilo vaginale possono essere così classificati:

GRADO 0: Normale. La protrusione non arriva a metà vagina

GRADO 1: la protrusione è a metà strada tra spine ischiatiche ed imene

GRADO 2: la protrusione arriva all'imene

GRADO 3: la protrusione è a metà strada al di là dell'imene

GRADO 4: la protrusione è totale al di là dell'imene

• I segmenti anatomici del profilo vaginale sono: segmento anteriore, superiore e posteriore. Essi vanno sempre valutati contemporaneamente ed il loro grado di posizione anatomica definito, anche se il prolasso sembra interessare uno solo di essi. Per ogni segmento i siti anatomici sono: Segmento anteriore: uretra e vescica. Segmento superiore: cervice e fornice posteriore. Segmento posteriore: retto (parete vaginale posteriore) e perineo. Ogni specifico sito del relativo segmento va valutato e graduato secondo la scala generale 0-4.
• I criteri di registrazione del grado di prolasso prevedono che siano definiti e. rispettati i seguenti parametri, già esposti, dell'esame clinico: 1) la posizione della donna (durante l'esame fisico), 2) l'atteggiamento della donna, 3) gli strumenti di valutazione. La donna deve essere esaminata su di un lettino uroginecologico in posizione clinostatica. Quando la definizione del grado di prolasso è dubbia, si consiglia di ripetere la valutazione con donna in posizione eretta e gambe leggermente divaricate. La valutazione dei difetti del supporto deve essere eseguita sotto spinta massimale della paziente ed ogni segmento vaginale deve essere controllato e precisato. Qualora la paziente non fosse in grado di ottenere la spinta massimale in posizione supina, l'esame deve essere ripetuto in posizione eretta sotto spinta massimale. Lo scopo è di riprodurre durante la valutazione clinica la stessa sensazione di prolasso che la donna ha durante la sua vita quotidiana. Gli strumenti di valutazione consigliati sono: lo speculum di Sim, oppure una valva posteriore, e l'elevatore di Baden. La valva, posizionata al di sopra della parete vaginale posteriore consentirà di esaminare il segmento vaginale anteriore e superiore e, viceversa, posizionata sulla parete vaginale anteriore, consentirà T'esame del segmento superiore e posteriore. L'elevatore di Baden è fondamentale per riconoscere il tipo di difetto presente nella fascia pubocervicale ed in quella rettovaginale.

I DIFETTI DELLA FASCIA PELVICA (pubocervicale e rettovaginale)

Metodo di valutazione dei difetti del supporto nei singoli siti anatomici

URETRA

I difetti del supporto uretrale sono di solito associati alla perdita del tessuto parauretrale. In presenza di una ipermobilità uretrale, sotto spinta l'uretra ruota posteriormente e la giunzione uretrovescicale si appiattisce mentre il meato uretrale ruota anteriormente. Utilizzando la pinza di Baden il difetto parauretrale può essere messo in evidenza con facilità. Posizionando i bracci della pinza lateralmente all'uretra con inclinazione dal pube verso la spina ischiatica ed invitando la paziente a spingere, l'uretrocele secondario a difetto laterale scomparirà così come l'ipermobilità uretrale.

 

VESCICA

La vescica è avvolta e sostenuta dalla fascia pubocervicale che ha una forma trapezoidale e si fonde distalmente con la membrana perineale; lateralmente è attaccata all'arco tendineo della fascia pelvica e, superiormente ai legamenti cardinali, al paracolpo, alla cervice uterina o cupola vaginale. I difetti di supporto che coinvolgono la parete vaginale anteriore possono interessare la linea mediana, l'attacco laterale o paravaginale, l'attacco superiore o sopra vaginale, o essere la combinazione di più difetti. Questi difetti possono essere identificati clinicamente valutando ogni singola area. Con la paziente in posizione litotomica dorsale, inserita la valva di Sim sulla parete vaginale posteriore, si posiziona la pinza di Baden in modo tale che i bracci dello strumento puntino posteriormente verso le spine ischiatiche; in questo modo gli attacchi laterali della parete vaginale anteriore e della fascia pubocervicale vengono riportati al loro normale punto di attacco lungo l'arco tendine della fascia pelvica. Con la pinza di Baden in questa posizione, si invita la paziente a spingere il più possibile: se non vi sono evidenze di difetti mediani, allora il difetto è laterale o paravaginale; se invece si osserva ancora un descensus della parete vaginale anteriore attraverso i bracci aperti della pinza, è presente anche un difetto mediano della fascia pubocervicale.

La perdita di supporto anteriore è caratterizzata da numerosi reperti clinici: sotto spinta massimale, se l'epitelio della parete vaginale anteriore appare sottile e traslucido, con perdita della rugosità dal fornice fino alla base vescicale, e la parete vaginale anteriore è più lunga di quella posteriore, la paziente ha un difetto superiore e trasversale della fascia pubocervicale. In questi casi il cistocele è l'espressione di un'ernia vescicale nello spazio del fornice vaginale anteriore (discesa del fondo vescicale per distacco della fascia pubocervicale dall'anello pericervicale) ed assume un aspetto caratteristico a "lampadina”.

Questo aspetto anatomico della vescica è particolarmente evidente durante l'atto operatorio dopo l'asportazione dell'utero e la dissezione della parete vaginale anteriore difetti trasversali si associano molto spesso a quelli della linea mediana.

CERVICE UTERINA O CUPOLA VAGINALE

Un inadeguato supporto dei legamenti Utero-sacrali e Cardinali può provocare un isterocele, per cui la cervice uterina prolassa sino all'imene o completamente. Nella paziente con normale supporto della cupola vaginale, alle ore 3 ed alle ore 9 si possono identificare due fossette, sito di attacco del complesso legamentoso Cardinale Uterosacrale. La cicatrice a livello della cupola vaginale, esito della pregressa isterectomia, può servire per identificare la posizione della cupola vaginale. Quando è presente un prolasso della cupola vaginale è solitamente ancora possibile identificare le due fossette che servono come punto di riferimento obiettivo, poiché ci permettono di discriminare tra la perdita di supporto anteriore della vescica e posteriore del Douglas e cupola vaginale.

DOUGLAS

Il Douglas normalmente è localizzato a livello delle spine ischiatiche o subito sotto e non contiene il piccolo intestino. La perdita di supporto fa distendere l'epitelio del Douglas che diventa sottile e traslucido e può quindi essere disteso dall'intestino. La palpazione del piccolo intestino nel Douglas o l'evidenza di attività peristaltica aiuta a confermare la diagnosi di enterocele. L'evidenza di un sacco erniario sulla superficie anteriore di un rettocele è clinicamente suggestivo per la presenza di un enterocele. In questa specifica situazione l'esame della paziente in posizione eretta può fare distinguere tra Enterocele e Rettocele. Si posiziona l'indice della mano nell'ampolla rettale ed il pollice a livello della volta vaginale: palpando il setto retto-vaginale si può apprezzare un'ansa ileale tra retto e vagina.

RETTO (PARETE VAGINALE POSTERIORE)

La fascia pelvica posteriore (setto retto-vaginale) si estende in senso cranio-caudale dal Douglas al corpo perineale, e lateralmente si unisce alla fascia dell'elevatore definendo una linea di ispessimento della fascia, detto arco tendineo posteriore, che si disegna tra la spina ischiatica e il corpo perineale. I difetti in questa struttura di supporto si hanno molto più comunemente sulla linea mediana, ma possono anche essere laterali o trasversali; in prossimità del perineo, a livello del fornice posteriore o della cupola vaginale. Come per la parete anteriore, il retto sotto spinta normalmente non va al di là della metà prossimale della vagina. In presenza di un difetto di supporto della parete vaginale posteriore, l'utilizzo della pinza di Baden consente di discriminare il tipo di difetto. Quando il difetto di supporto è laterale, la pinza di Baden, posizionata lungo i solchi della parete vaginale posteriore, ridurrà completamente il colpocele posteriore (chiamato anche rettocele da trazione). Quando il difetto è mediano, il colpocele posteriore (chiamato anche rettocele da pulsione) sarà ancora evidente fra i bracci aperti della pinza mentre la donna spinge. La pinza, infine, può essere chiusa ed usata per rinforzare centralmente la parete posteriore della vagina: se non vi sarà evidenza di colpocele, il difetto è della linea mediana. La perdita di continuità della fascia vagino-rettale a livello del Douglas o del corpo perineale è di più facile identificazione intra operatoria.

Particolare attenzione deve essere posta alla presenza di lacerazioni del corpo perineale e dello sfintere dell'ano. L'Half-way System propone uno standard di “classificazione per gradi” anche per le lacerazioni del perineo, valutate sia a riposo che sotto contrazione.

GRADO 0: Normale o lacerazione epiteliale superficiale

GRADO 1: Lacerazione che non giunge allo sfintere anale

GRADO 2: Lacerazione che giunge allo sfintere anale

GRADO 3: Lacerazione che coinvolge lo sfintere anale

GRADO 4: Lacerazione che coinvolge la mucosa rettale.

Il testo è ricavato (modificato) da:

“Stadiazione dalla incontinenza urinaria femminile e delle disfunzioni pavimento pelvico. Proposta di un nuovo strumento classificativo denominato IPGH” MANUALE OPERATIVO W.Artibani, F.Benvenuti, P.Di Benedetto, G.Dodi, R. Milani. Gruppo di Studio delle Disfunzioni del Pavimento Pelvico.

Nelle due tabelle seguenti sono riportati lo schema di raccolta dati per il descensus e quello per i difetti fasciali.

 

 

 

 

 

 

 

4.- Test di mobilità dell'uretra

- Q-tip test

- Bonney Test (test di elevazione del trigono)

Q-tip test: si esegue ponendo un bastoncino (Q-tip) sterile con l'estremità rivestita di cotone, lubrificato, nell'uretra, fino a giungere in vescica e retraendolo poi fino ad urtare contro la giunzione uretrovescicale. Si esegue poi, mediante un goniometro o un compasso, la misurazione dell'angolo compreso tra il Q-tip, cioè l'asse uretrale, e l'orizzonte, cioè il piano di appoggio della paziente in posizione litotomica. La misurazione avviene a riposo e sotto manovra di Valsalva. Anche se non è uniformemente stabilito in letteratura, si ritiene (Sand) che un angolo normale vada da -10° a 30° a riposo e che aumenti non oltre i +30° sotto sforzo.

Angoli da sforzo maggiori di +30° indicano l'esistenza di ipermobilità uretrale, con discesa della giunzione uretrovescicale di 1-1,5 cm.

Secondo altri Autori (Cardozo) in condizioni di normalità l'angolo a riposo giunge a 15° e viene considerato espressione di ipermobilità uretrale un incremento dell'angolo di rotazione superiore a 30°.

Secondo molti Autori le pazienti con I.U.S. mostrano angoli di deflessione sotto sforzo sempre maggiori di 30°, con punte che raggiungono anche i 70°.

Il Q-tip test non consente di porre diagnosi di stress incontinence e non pare fornire ulteriori significative informazioni rispetto all'anamnesi ed all'esame obiettivo. E' molto dubbia l'opportunità della sua esecuzione routinaria nell'iter diagnostico (Cardozo). Può essere usato come test negativo, per indicare la necessità di ulteriori approfondimenti in quelle pazienti che si ritiene abbiano stress incontinence e che non hanno ipermobilità uretrale (angolo da sforzo <+30° rispetto alla linea orizzontale).

Bonney test

E' un test di “elevazione trigonale”, simile ad altri quali i tests di Marchetti, Read, Betoux e consiste nel sollevamento del fornice vaginale anteriore verificando l'eventuale cessazione della fuga urinaria sotto sforzo, attribuibile ad un abbassamento della giunzione vescico-uretrale.

Il valore clinico di questa manovra è controverso: secondo alcuni Autori essa comporterebbe una compressione dell'uretra, e non sarebbe pertanto possibile stabilire in che misura il blocco della fuga di urina sia da attribuire a tale compressione o al sollevamento del collo vescicale.

5.- Bilancio muscolare perineale

Valutazione clinica del muscolo pubo-coccigeo (PC test)

La valutazione del muscolo pubococcigeo è essenziale ai fini dell'inquadramento delle disfunzioni del pavimento pelvico.

Scopo dell'esame è di valutare la forza contrattile, la resistenza e l'affaticabilità del muscolo PC.

Metodo

Indossato un guanto da ispezione vaginale ed applicato il gel lubrificante sulle dita esploratrici (di regola indice e medio), queste vengono introdotte in vagina con manovra dolce ed appoggiate “a piatto” nei 3 cm distali della parete vaginale posteriore.

A questo punto si chiede alla paziente di contrarre il muscolo PC. Le domande tipo per ottenere una contrazione sono “cerchi di trattenere uno stimolo minzionale o defecatorio imperioso” oppure "cerchi di contrarre i muscoli dell'ano” o “cerchi di contrarre lo sfintere anale”, “senza usare i muscoli della parete addominale o i muscoli dei glutei e delle cosce”. Alla paziente deve essere chiaramente segnalata la differenza tra spingere e contrarre. Il linguaggio adottato deve essere congruo al livello culturale della paziente.

L'esaminatore deve valutare la forza contrattile delle fibre del muscolo PC sia di destra che di sinistra.

• Come prima manovra viene valutata la forza “fasica” (F) espressa durante una contrazione rapida (della durata di 1 secondo) e massimale. L'ordine è "contragga più forte che può”. Il punteggio di F viene espresso su quattro gradi:

0: nessuna contrazione percettibile

1: contrazione appena accennata o comunque debolissima

2: contrazione moderata (maggiore di 1, ma minore di 3)

3: contrazione buona o forte.

• Con la seconda manovra si valuta l'endurance (E1). Si chiede alla paziente di mantenere la contrazione massimale più a lungo possibile. L'ordine è: "contragga forte il più a lungo che può”. Il punteggio di E1 viene espresso su quattro gradi, in base alla durata del livello iniziale contrattile misurata in secondi con un cronometro:

0: meno di 2 secondi

1: tra 2 e 5 secondi

2: tra 5 e 9 secondi

3: oltre 9 secondi.

• La terza manovra valuta l'affaticabilità dei muscoli PC (E2). Si chiede alla paziente di eseguire una serie di 10 contrazioni massimali di una durata pari al 50% del valore di E1, con una pausa tra le singole contrazioni di 10 secondi. La manovra non viene effettuata nelle pazienti con E1 = 0 (in tal caso E2 è nv -non valutabile-). L'ordine è: "contragga fin quando lo dico io; si rilassi (10 secondi)”, e così via. Il punteggio di E2 viene espresso su quattro gradi. Per il punteggio viene considerato il numero delle contrazioni effettivamente eseguite dalla paziente con il livello iniziale di forza:

0: meno di due contrazioni

1: da 2 a 5 contrazioni

2: da 5 a 9 contrazioni

3: più di 9 contrazioni.

E' importante segnalare la simmetria o asimmetria della contrazione (destra rispetto sinistra).

E' importante segnalare eventuali contrazioni sinergiche di altri gruppi muscolari e l'eventuale inversione del comando.

E' noto che durante la contrazione muscolare perineale in parecchie donne vengono attivati altri gruppi muscolari (più frequentemente sono gli adduttori, i glutei, gli addominali ed il diaframma).

Le sinergie muscolari perineali pertanto possono essere classificate in:

- agoniste, quando -in concomitanza alla contrazione muscolare dell'elevatore dell'anov'è l'attivazione degli adduttori e dei glutei;

- antagoniste, quando v'è una contemporanea attivazione dell'elevatore dell'ano e degli addominali o del diaframma. Inversione del comando significa che la paziente, invitata a contrarre/stringere la muscolatura del pavimento pelvico, esegue invece una manovra di ponzamento (contrae la muscolatura addominale rilassando la muscolatura del pavimento pelvico).

I dati ottenuti vengono raccolti in una specifica scheda (allegato).

 

 

 

 

Il testo è tratto (modificato) da:

“Stadiazione dalla incontinenza urinaria femminile e delle disfunzioni pavimento pelvico. Proposta di un nuovo strumento classificativo denominato PGH”. MANUALE OPERATIVO W.Artibani, F.Benvenuti, P.Di Benedetto, G.Dodi, R. Milani. Gruppo di Studio delle Disfunzioni del Pavimento Pelvico.

6.- Esame neurologico di screening

L'esame neurologico effettuato in occasione della visita uroginecologica è un'indagine di screening, in quanto con esso ci si propone non tanto di giungere ad una precisa diagnosi neurologica, quanto di escludere che i disturbi minzionali siano in qualche modo legati ad una sottostante patologia neurologica.

Le patologie comuni che si associano ad anomalie motorie che possono dare disturbi urologici sono il Morbo di Parkinson, la sclerosi multipla, le vasculopatie cerebrali, le infezioni ed i tumori.

E' opportuno che, nei casi dubbi, la paziente sia sempre e comunque esaminata anche dallo specialista neurologo.

Sinteticamente si può dire che l'esame neurologico deve consistere in quattro parti:

1) stato mentale; 2) funzione sensoria: 3) funzione motoria; 4) integrita dei riflessi.

Più in dettaglio, e fermo restando quanto già detto in precedenza sull'inquadramento generale neuro-psichico, l'esame consiste nella elicitazione dei riflessi superficiali e di alcuni riflessi muscolari o osteotendinei; nella esclusione dei riflessi patologici e, successivamente, nella valutazione funzionale del tratto midollare L2-S5 che contiene, a livello di S2-S4, le aree preposte al controllo vescico-sfinterico (centro sa della minzione e nucleo del pudendo).

Di particolare importanza è il rilevamento dei riflessi perineali che sono l'espressione dell'attività riflessa sacrale. Tali riflessi sono il riflesso bulbo-cavernoso o clitorido-anale, e il riflesso della tosse.

Questi riflessi consistono nella contrazione dei muscoli perineali e dello sfintere anale che si può evocare in risposta ad una stimolazione digitale delle regioni labiale, clitoridea e perianale o ai colpi di tosse.

Questi riflessi testimoniano l'integrità della via afferente sensitiva, dei centri sacrali (metameri midollari S1-S5) e dell'innervazione motoria vescico-uretro-perineale.

Poiché tuttavia le indicazioni fornite da questi riflessi perineali sono spesso incerte (si rileva non di rado l'assenza di questi riflessi in donne neurologicamente sane) è opportuno:

• esaminare i movimenti degli arti inferiori che esprimono l'integrità della funzione motoria L2-S1. La funzione motoria si valuta facendo estendere e flettere l'anca,
• ginocchio e caviglia, intra- ed extra-rotare il piede; b) valutare, mediante puntura di spillo della cute perineale, perianale, della coscia e del piede, l'integrità della funzione sensitiva dei dermatomeri sacrali (S1-54).

7.- Valutazione dell'incontinenza urinaria

- Stress test

- PAD test

Stress-test: costituisce uno strumento in grado di obiettivare il sintomo incontinenza urinaria e quindi di trasformarlo in segno (c'è la certezza obiettiva che la paziente perde urina in condizioni predeterminate). Lo stress-test standardizzato può avere anche un ruolo di quantificazione della perdita. Prima di eseguire il test si informa accuratamente (anche eventualmente mediante una nota scritta) la paziente, e ci si assicura della adeguata comprensione.

Uno dei modi più semplici di dimostrare la fuga di urina è di riempire la vescica con una quantità di liquido predeterminato (ad es. fino alla massima capacità cistometrica – Sand e Ostergard -, oppure -vedi avanti- con una quantità fissa, proponibile in 300 cc). Rimosso il catetere la paziente deve tossire ed eseguire manovra di Valsalva. Se non si verifica perdita di urina la paziente dovrà sia saltellare che flettersi, e raccogliere un oggetto dal pavimento.

Se anche questi esercizi non causano fughe urinarie, si chiede alla paziente di indicare quali movimenti possano riprodurre la sua incontinenza, e di eseguirli.

Ogni fuga urinaria è giudicata come stress-test positivo.

Lo stress-test può essere positivo in una paziente con GSI, ma anche può essere positivo in pazienti con iperattività detrusoriale indotta dallo stress. Pertanto il test non può essere usato con precisione per discriminare il tipo di incontinenza, ma semplicemente quale indicatore di incontinenza.

Tipicamente, tuttavia, la fuga di urina che coincide con l'incremento della pressione endoaddominale e cessa non appena questo vien meno, è dovuta ad una forma di stress incontinence.

Uno stress-test negativo non necessariamente esclude la presenza di incontinenza urinaria, e può essere necessario confermarlo con un PAD-test.

Lo stress-test può essere eseguito in varie posizioni. Tanto maggiore è l'ortostatismo, tanto maggiore sarà la sensibilità del test.

Per questo motivo si consiglia di eseguire routinariamente il test in posizione eretta in tutte le pazienti.

Il confronto fra i risultati delle due posizioni, supina ed eretta, può aiutare nella valutazione della gravità della fuga urinaria.

Si riporta di seguito la metodologia consigliata.

E' opportuno (vedi criteri generali) ricordare alla paziente che lo scopo dell'esame è verificare la sua perdita urinaria, e che pertanto non deve essere imbarazzata.

Lo stress test è composto di due fasi analoghe, la prima in posizione eretta, la seconda, facoltativa, in clinostatismo.

Fase 1:

posizione ortostatica, a gambe divaricate

1. cateterismo e riempimento vescicale con 300 ml

2. tre colpi di tosse violenti consecutivi su ordine, intervallati da 2 secondi

3. pausa di 20 secondi

4. manovra di Valsalva su ordine, prolungata per 6 secondi

5. raccolta delle eventuali perdite in una bacinella

6. misurazione in millilitri della eventuale perdita complessiva.

Fase 2 (facoltativa: posizione clinostatica):

nuovo cateterismo (solo se ci sono perdite di urina), e re-riempimento a 300 ml ripetizione delle stesse manovre della fase 1 da 2. a 6. Si deve interrogare la paziente sulla eventuale sensazione di urgenza-impellenza provata durante le fasi del test.

PAD-test:

Il test del pannolino è un metodo che consente la quantificazione della perdita di urina ed è anche utile nel monitoraggio delle varie terapie adottate.

Il PAD-test può anche documentare una incontinenza urinaria non dimostrata con valutazione clinica o urodinamica.

Più del 10% delle pazienti che lamentano incontinenza urinaria può non essere confermata all'esame urodinamico e clinico.

Ci sono diverse metodologie riferite in letteratura che si diversificano soprattutto per la durata del test (1 ora, 2 ore, 24 ore).

L'analisi della letteratura dimostra che la sensibilità del test è maggiore quanto più il test è lungo; la riproducibilità del test è generalmente scarsa (ciò ne limita l'uso al fine di valutare la risposta individuale); la validità del test non è ancora stabilita.

PAD test di breve durata

L'ICS (International Continence Society) raccomanda un test del pannolino che viene espletato in 60 minuti, secondo la metodologia descritta da Bates nel 1983. Eventuali cause di errore: imprecisione della bilancia, eccessiva traspirazione, perdite vaginali, perdite volontarie di urina da parte della paziente, grado di riempimento vescicale. Per ulteriori dettagli si rimanda all'ampia letteratura in merito (es. Ostergard, D.R., Bent, A.E. Urogynecology and Urodymanics: Theory and Practice. Williams and Wilkins. 1991).

Nel 1994 il Club Triveneto di Urodinamica (in accordo con quanto rilevato da et al., Mayne ed Hilton) ha proposto una modifica del test ICS, standardizzando la quantità di liquido presente in vescica all'inizio della prova. Modalità di esecuzione del PAD test ICS - modificato (di cui si consiglia l'adozione)

Dopo svuotamento, vengono lasciati in vescica ml 250 di soluzione fisiologica a temperatura ambiente.

Si rimuove il catetere e si fornisce alla paziente un pannolino "secco” pre-pesato.

In circa 30', si eseguono nell'ordine le seguenti attività: - passare dalla posizione seduta alla posizione eretta 10 volte consecutive; - effettuare 10 vigorosi colpi di tosse consecutivi; - saltellare sul posto per un minuto; - dalla posizione eretta raccogliere un piccolo oggetto dal pavimento per 10 volte; - lavarsi le mani sotto acqua corrente per un minuto.

Fra un'attività e l'altra sono indicate delle pause di 3-5 minuti. Alla fine il pannolino viene rimosso, controllato e pesato, annotando la differenza tra il peso finale bagnato” ed il peso iniziale "secco”.

Nel caso in cui il test non venga portato a termine, si segnala accuratamente il motivo (dispnea, problemi ortopedici, urgenza minzionale improcrastinabile, ecc.).

I test acuti (short-duration) sono spesso negativi pur in presenza di incontinenza urinaria accertata; tale negatività è dell'ordine del 15-45% (Klarskov e Hald, 1984; Versi e Cardozo, 1986; Lose et al., 1988). In questi casi è raccomandabile effettuare un test del pannolino di lunga durata (longer at-home test). Tali test vengono effettuati nell'arco di 12-24-48 ore, a domicilio e/o durante l'espletamento delle normali attività della vita quotidiana. Detti test sono indicati soprattutto nell'incontinenza da urgenza, ove il valore predittivo di un test dilunga durata negativo è sicuramente superiore. E' verosimile poi che, nel contesto di una incontinenza urinaria da sforzo, parecchi test acuti negativi si positivizzino prolungando la durata del test.

8.- Valutazione proctologica

Esame obiettivo standardizzato proctologico e del perineo posteriore

L'esame obiettivo proctologico e del perineo posteriore deve essere eseguito in tutte le pazienti.

Esso consiste in sequenza nella osservazione del perineo posteriore e dell'ano, nell'esplorazione digitale del canale anale e nella esecuzione di una anoscopia.

Alcune fasi coincidono inevitabilmente con l'esame obiettivo uroginecologico tradizionale, già esposto. Preparazione

Viene prescritta una preparazione con supposta o microperetta di glicerina, 1-4 ore prima della visita per provocare una defecazione anche nel caso vi sia già stata nello stesso giorno una defecazione spontanea. Posizione per la visita

La visita proctologica viene effettuata in posizione sul fianco sinistro (posizione di Sims), ginocchia ed anche flesse (posizione “fetale”), spalla destra ruotata in avanti.

Se necessario (in caso di dubbio) si completa l'esame in posizione accucciata (proteggere il pavimento) o seduta sul water (con eventuale specchio) oppure in piedi con un piede sollevato all'altezza di uno sgabello.

• osservazione del perineo posteriore

Si inizia con la ispezione del perineo posteriore, eseguita a riposo, durante contrazione volontaria dell'ano e durante ponzamento. Si valuta la presenza e la gravità della ptosi perineale (perineo discendente/disceso) (Pd), graduata 0..3 come segue

 

 

0: normale = posizione e contrattilità conservate

1: perineo discendente di 1° grado = appiattimento al ponzamento

2: perineo discendente di 2° grado = appiattimento a riposo, discesa al ponzamento, risalita in contrazione

3: perineo disceso (3° grado) = disceso a riposo e in ponzamento, non varia sotto contrazione.

• valutazione ispettiva dell'ano

L'ano viene osservato a riposo e sotto ponzamento alla ricerca dell'evidenza di una protrusione (prolasso) dal margine anale (sono evidentemente escluse le neoplasie benigne o maligne prolassanti).

Il prolasso anale può essere di vario grado e tipo:

-prolasso evidente all'ispezione già a riposo (4° grado, irriducibile) o con le manovre dinamiche di ponzamento (3° grado se la riduzione è manuale o 2° grado se la riduzione è spontanea).

Possono prolassare:

- emorroidi

- mucosa rettale - retto a tutto spessore

- cavo di Douglas (enterocele)

-patologia interna: il 1° grado corrisponde ad emorroidi interne, eccedenza mucosa (cosiddetto prolasso mucoso occulto), enterocele non visible and intussuscezione rettale (il cosiddetto prolasso rettale interno), lesioni che possono essere sospettate con l'esplorazione digitale (sensazione di massa soffice che "preme” al ponzamento) ed evidenziate dalla anoscopia (vedi dopo).

• esplorazione digitale del canale anale

Il dito indice lubrificato con sostanza idrosolubile tipo carbossimetilcellulosa senza anestetici, viene introdotto lentamente nell'orifizio anale chiedendo alla paziente il massimo rilassamento possibile. Il dito viene quindi ruotato per apprezzare eventuali irregolarità nella circonferenza del canale anale, che è lungo mediamente 4 cm (2-5 cm), e nel terzo inferiore dell'ampolla rettale.

Anteriormente verrà posta particolare attenzione alle caratteristiche del corpo dell'utero (dimensioni, superficie, dolorabilità) e del setto retto-vaginale (cedimento con possibilità di sospingere il dito verso la vagina eventualmente fino all'esterno dell'ostio vaginale) per la diagnosi di colpocele anteriore basso (“rettocele").

Si valuta il tono dello sfintere anale come segue:

Tono basale

 score: -2 tono assente (ano beante)

             -1 ipotono

               0 (normale)

               1 (lieve ipertono)

               2 (forte ipertono dello sfintere interno)

Richiesta alla paziente una manovra di ponzamento massimale, si cerca di apprezzare una massa soffice soprastante la parete anteriore del retto (possibile enterocele/edrocele o intussuscezione).

• anoscopia

L'anoscopia viene preferibilmente effettuata con un anoscopio tipo Hirschman (cilindrico a becco di flauto, diam. almeno 20 mm). Lo strumento lubrificato viene introdotto nel canale anale fino alla flangia chiedendo alla paziente di inspirare profondamente, l'apertura interna essendo rivolta inizialmente verso la parete anteriore del retto.

L'eccedenza mucosa (c.d. prolasso mucoso occulto), soprattutto nella parete anteriore del retto, molto frequente nella donna e spesso associata a rettocele, viene confermata dall'anoscopia come una protrusione di mucosa nel lume dell'anoscopio a becco di flauto. La trazione con una pinza di Ellis sulla mucosa evidenzia la facile mobilità della mucosa eccedente (per almeno 15 mm) e riproduce la sintomatologia dolorosa spesso presente (sensazione di peso, dolore gravativo).

L'enterocele è sospettato in anoscopia quando si osservi una protrusione della parete anteriore del retto, non trazionabile in basso mediante una pinza di Allis, senza la lassità tipica della mucosa eccedente. Esso indica un abbassamento del piano peritoneale del cavo del Douglas e spesso contiene il sigma (sigmoidocele) appoggiato sulla parete anteriore del retto.

L'intussuscezione rettale viene sospettata con l'esplorazione digitale e l'anoscopia, ma è verificabile in modo obiettivo solo con la defecografia.

Nel caso di rilievo di parametri patologici, certi o dubbi, di particolare significato, è opportuno sottoporre la paziente ad un iter diagnostico proctologico standardizzato, gestito dallo specialista in materia.

Il testo è tratto (modificato) da:

Stadiazione dalla incontinenza urinaria femminile e delle disfunzioni pavimento pelvico. Proposta di un nuovo strumento classificativo denominato IPGH”.  

MANUALE OPERATIVO

W Artibani, F.Benvenuti, P.Di Benedetto, G.Dodi, R. Milani. Gruppo di Studio delle Disfunzioni del Pavimento Pelvico.

9.- Esplorazione retto-vaginale in ortostatismo

L'esame in ortostatismo consente di evidenziare il massimo abbassamento possibile dei diversi segmenti vaginali nell'acme dello sforzo.

L'esplorazione retto-vaginale in ortostatismo, in particolare, consente di stabilire, in presenza di un prolasso della parete vaginale posteriore, se tale anomalia è riconducibile ad un enterocele, ad un rettocele, oppure ad entrambe queste patologie.

Nei casi di enterocele si palpa, nello spessore dello spazio retto-vaginale, la presenza di un sacchetto” che contiene talvolta omento e anse intestinali. Si veda anche "valutazione proctologica”.

L'esame in ortostatismo è particolarmente raccomandato quando non vi è corrispondenza fra sintomi e dati obiettivi.

 

BIBLIOGRAFIA

1.- P. ABRAMS: Urodynamics. Springer, 1999

2.- W. ARTIBANI, F. BENVENUTI, P. DI BENEDETTO, G. DODI, R MILANI:

"Stadiazione della incontinenza urinaria femminile e delle disfunzioni pavimento pelvico. Proposta di un nuovo strumento classificativo denominato IPGH". MANUALE OPERATIVO. Gruppo di Studio delle Disfunzioni del Pavimento Pelvico.

3.- W.F. BADEN, T. WALKER: Surgical Repair of Vaginal Defects. J.B.Lippincott Company

4.- L. CARDOZO: Urogynecology. Churchill Livingstone, 1997

5.- F. CATANZARO, P. DI BENEDETTO: Atlante di Urodinamica. Libreria Goliardica Ed., 1996

6.- P. DI BENEDETTO: Riabilitazione uro-ginecologica, Edizioni Minerva Medica, 1995

7.- A.G. FERRARI, L.G. FRIGERIO: Ginecologia Urologica. Edizioni Minerva Medica, 1995

8.- E. IMPARATO et al.: L'incontinenza urinaria da sforzo nella donna. Pubblicazioni Medico Scientifiche, 1998

9.- G.F. MININI, D. GATTI: Revisione critica dei modelli di classificazione e stadiazione del descensus pelvico. Atti 5° Congresso AIUG, 1995

10.- D.H. NICHOLS, C.L. RANDALL: Vaginal Surgery Williams and Wilkins, 1989

11.- D.R. OSTERGARD, A.E. BENT: Urogynecology and urodynamics. Williams and Wilkins, 1991

12.- P.K. SAND, D.R. OSTERGARD: Urodynamics and the evaluation of female incontinence. Springer, 1997

13.- L.L. WALL, P.A. NORTON, J.O.L. De LANCEY: Practical urogynecology, Williams and Wilkins, 1993