P. Di Benedetto
La vescica e l'uretra costituiscono una unità funzionale il cui controllo e dovuto, in aggiunta a fattori (ancora non ben conosciuti) di regolazione locale, ad una complessa interazione fra sistema nervoso centrale e periferico.
La disfunzione del complesso vescico-sfinterico si traduce nell'espressione clinica di incontinenza e/o ritenzione urinarla.
L'incontinenza urinaria può essere da un punto di vista sintomatologico classificata in incontinenza urinaria da urgenza, da sforzo e mista: l'eziologia può essere data rispettivamente da una iperattività detrusoriale, da un deficit sfintero-uretrale o da una combinazione di entrambi i fattori.
La manipolazione farmacologica delle basse vie urinarie rappresenta, in associazione alla terapia comportamentale e riabilitativa, il primo approccio terapeutico alla incontinenza urinaria femminile, soprattutto se ad origine detrusoriale.
1. IPERATTIVITA' DETRUSORIALE
Il razionale dell'impiego di farmaci si basa sul presupposto di un meccanismo miogeno e/o neurogeno alla base dell'iperattività detrusoriale o vescica iperattiva (VI).
- Anticolinergici
La stimolazione colinergica è alla base sia della contrazione vescicale che della VI. I farmaci anticolinergici antimuscarinici sono in grado, se iniettati per via parenterale, di determinare una pressoché totale paralisi della vescica: non è comunque proponibile l'atropina (antimuscarinico per eccellenza) a causa dei suoi importanti effetti collaterali sistemici.
Altri farmaci anticolinergici utilizzati sono la propantelina (15-30 mg/3/die), il trospium (20 mg/2/die, non disponibile in Italia),l'emepronium Br (200-400mg/4/die, non raccomandabile e, verosimilmente, non efficace per via orale ) e la tolterodina.
La tolterodina un nuovo antagonista recettoriale muscarinico, specificatamente sviluppato quale nuovo agente terapeutico nella VI e, in particolare, nell'incontinenza urinaria da urgenza. Numerosi studi in vitro e in vivo hanno valutato la sua efficacia e la sua tollerabilità in comparazione alla ossibutinina. L'effetto farmacologico della tolterodina è rapido, manifestandosi entro un'ora dalla somministrazione orale ed interessando marcatamente la funzione vescicale anche dopo una singola dose. Gli studi di fase III con tolterodina 2mg/2/die hanno comprovato un significativo miglioramento dei parametri urodinamici e soggettivi (frequenza, urgenza, episodi di incontinenza urinaria, volume vuotato per ogni singolo atto minzionale) analogamente alla somministrazione di ossibutinina 5mg/3/die. Gli effetti collaterali con la tolterodina sono stati però nettamente inferiori ( 8% di drop our versus 20%).
La darifenacina è un farmaco in studio, altamente selettivo per i recettori M3, sulla cui efficacia della vescica iperattiva non è possibile ancora esprimersi.
- Calcio-antagonisti
Poiché l'influsso di Ca++ extracellulare gioca un ruolo importante nella contrazione della muscolatura liscia, almeno teoricamente gli agenti bloccanti i canali del calcio potrebbero avere impiego nella VI. Tutti i calcio-antagonisti testati (nifedipina, verapamil, diltiazem) non avrebbero comunque dato risultati confortanti.
- Farmaci ad azione combinata
Alcuni farmaci utilizzati nella VI hanno dimostrato possedere più meccanismi di azione (antimuscarinica, ganglioplegica, calcio-antagonista o miolisciorilassante in senso stretto).
Oltre alla terodilina (ritirata dal commercio a causa della sua cardiotossicita), in questo gruppo comprendiamo la già citata ossibutinina ( ad azione antimuscarinica, miolisciorilassante ed anestetica locale), la diciclomina ( 10 mg/3/die, ad aziene antimuscarinica e miolisciorilassante), la propiverina ( 10-15 mg/2-3/die, ad analoga azione antimuscarinica e miolisciorilassante) e il flavossato (200 mg/3-4/ die, ad azione essenzialmente miolisciorilassante e, debolmente, antimuscarinica).
- Altri farmaci
Oltre agli a-litici, ai b-stimolanti, agli inibitori della sintesi delle prostaglandine, alla desmopressina, al baclofene, alla capsaicina, alla resiniferatossina, è doveroso menzionare gli antidepressivi triciclici. Detti composti, da usare comunque con precauzione a causa soprattutto degli effetti collaterali cardiovascolari, sono dotati di azione antimuscarinica, a- e b- stimolante. Sebbene infine in letteratura non esistano studi che dimostrino l'efficacia della terapia estrogenica nel miglioramento dell'incontinenza urinaria femminile da urgenza, è risaputo che la carenza estrogenica, successiva alla menopausa, può essere all'origine dei sintomi tipici della VI. In caso quindi di frequency-urgency e di incontinenza da urgenza la terapia estrogenica può risultare di qualche utilità nella attenuazione dei sintomi.
2. DEFICIT SFINTERO-URETRALE
Sicuramente sono parecchi i fattori coinvolti nella patogenesi della incontinenza urinaria da sforzo (supporto uretrale, funzione del collo vescicale, muscolatura perineale). C'è evidenza clinica che il "tono" uretrale è dipendente da una adeguata stimolazione alfa-recettoriale a livello dell'uretra. Ne consegue che il trattamento farmacologico del deficit uretrale (e, quindi, dell'incontinenza urinaria da sforzo) mira all'aumento della pressione intrauretrale tramite un aumentato tono della muscolatura liscia dell'uretra. A tal fine i farmaci oggi più comunemente impiegati, spesso in associazione fra di loro, sono gli a-stimolanti e gli estrogeni.
Fra gli a-stimolanti, ricordiamo la midodrina (2,5/2-3/die), l'efedrina e la fenilpropanolamina. Detti farmaci possono essere utilizzati in associazione agli estrogeni, che ne potenzierebbero l'azione, e ad una corretta programmazione fisioriabilitativa.
Bibliografia
Anderson KE et al. Pharmacological treatment of urinary incontinence. In: Abrams P, Khoury S, Wein A (eds); Incontinence,447-486, 1999
Cucchi A, Di Benedetto P (eds). Instabilità detrusoriale - Aspetti clinici e terapeutici. PBR, Vol VI. Ed Goliardiche, 1998
Artibani W. Il trattamento l'armacologico della vescica iperattiva. In: Cucchi A. Vescica iperattiva Urodinamica, 1999 (Suppl): 116-121