RITENZIONE URINARIA POST-TOT: risultati con tecnica regolabile nel post-operatorio
Autori ed affiliazione:
Claudio Celestino Bertellini1, Anna Maria Fulgieri2, Giovanna Rita Indorato3
1 Direttore U.O. Ginecologia-Ostetricia – Ospedale Morgagni-Pierantoni, Via C. Forlanini 34, 47121 Forlì (Italia).
2-3 Dirigente Medico U. O. Ginecologia-Ostetricia – Ospedale Morgagni-Pierantoni, Via C. Forlanini 34, 47121 Forlì (Italia).
Abstract
Scopo
Il nostro studio è stato condotto su Pz con ritenzione urinaria dopo interventi di TOT utilizzando una protesi regolabile in prima giornata. E' stata
fatta una valutazione dei risultati di questa metodica.
Materiali e metodi
Da Marzo 2011 a Gennaio 2014 sono state selezionate 18 donne con IUS da ipermobilità uretrale, con età compresa tra i 40 e i 75 anni. Tutte le Pz studiate
sono state sottoposte ad un work-up uroginecologico preoperatorio. Nessuna di queste Pz era diabetica e nessuna di loro presentava patologie neurologiche.
La qualità di vita pre e postoperatoria è stata valutata mediante la compilazione di appositi questionari. La protesi utilizzata è stata una sling
sottouretrale di propilene regolabile.
Risultati
Solo 7 Pz su 18 operate, hanno presentato ritenzione urinaria confermata anche al secondo ristagno ecografico. Mentre 11 Pz su 18 hanno avuto un ristagno < a
100 cc (di cui 4 Pz quasi nullo) e sono state dimesse in seconda giornata (solo a due di loro è stato necessario regolare la protesi per stress test positivo).
Delle 7 Pz ritentrici solo 3 hanno presentato sintomi ostruttivi dopo tre mesi dall’intervento. In particolare, una di queste Pz, quella con un residuo
post-minzionale maggiore e peggiorato nel tempo, è stata sottoposta a una dilatazione uretrale che ha prodotto un miglioramento solo temporaneo dei sintomi,
con ritorno dell’ostruzione, pertanto è stata necessaria l’asportazione di parte della protesi con successiva recidiva della IUS.
Per quanto riguarda le altre due Pz “ritentrici”, a una, nonostante il miglioramento della sintomatologia ostruttiva, è stato riscontrato dislocamento
a dx della sling (diagnosi eseguita presso altra Struttura in Ucraina) con recidiva di IUS e dispareunia, mentre l’altra, sebbene abbia risolto il problema
della ritenzione (dopo sei mesi ristagno < 100cc) ha riferito cistiti/vaginiti ricorrenti (da valutare se in relazione all'intervento).
Conclusioni
La TOT risulta essere tra le tecniche mini invasive tension-free più valida perché in grado di offrire il miglior risultato e la minor percentuale
di rischio post-operatorio.
In particolare, la nostra esperienza ha evidenziato come l’utilizzo di una protesi regolabile agevoli la gestione dell’immediato post operatorio, riducendo
l’incidenza di disfunzioni urinarie di tipo ostruttivo o da persistenza della IUS.
Introduzione
L’incontinenza urinaria da sforzo (SUI) è definita come la perdita involontaria di urina correlata ad un aumento della pressione endoaddominale, in
assenza di una contrazione detrusoriale che conduce sia ad una ipermobilità dell’uretra che ad un deficit sfinterico intrinseco uretrale; i due difetti
possono presentarsi separatamente o coesistere nella stessa paziente (forma mista).
In letteratura sono state descritte più di 200 procedure chirurgiche per il trattamento della SUI alcune delle quali si sono dimostrate poco efficaci,
altre invece sono state causa di gravi complicanze post operatore portando spesso causa di un peggioramento della condizione iniziale della Pz.
Dal 1996 il trattamento della SUI ha subito una vera e propria rivoluzione. Si è passati infatti, dalla Tension Vaginal Tape (TVT) finalizzata a ripristinare
il supporto a livello dell’uretra media, rinforzando i legamenti pubo-uretrali posteriori e la parete vaginale anteriore sottouretrale, senza tensione,
con una percentuale di guarigione dell’80%, alla più moderna TOT.
La TOT è una tecnica chirurgica protesica di più semplice applicabilità e riproducibilità e consiste nell’inserimento di una sling in polipropilene
al disotto dell’uretra media passando attraverso i forami otturatori, al fine di ricreare un sistema di supporto uretrale (“amaca”). Con tale tecnica
si riduce il rischio di complicazioni viscerali, vascolari e neurologiche legate al passaggio dell’ago nello spazio retropubico, inoltre, si diminuisce
il rischio di disuria post-operatoria ed i sintomi irritativi legati ad un’eccessiva compressione uretrale da parte delle sling.
Sebbene tale procedura mininvasiva sia mostrata molto efficace (90%) e ben tollerata non è esente da complicanze intra e post-operatorie: la ritenzione
urinaria, l’urgenza minzionale e l’erosione.
Riportiamo i dati soggettivi ed oggettivi relativi a 18 pazienti sottoposte ad impianto di sling TOT regolabile. Il nostro studio è stato condotto
da Marzo 2011 a Gennaio 2014. Tutte le Pz sottoposte a TOT presentavano ipermobilità uretrale. Su queste Pz abbiamo condotto un follow-up a breve e medio
termine (dopo tre e sei mesi dall’intervento), il follow-up a lungo termine (12 mesi) è stato riservato solo alle Pz che avevano presentato delle complicanze.
Materiali e metodi
Sono state selezionate 18 donne con IUS da ipermotilità uretrale: di età media compresa tra i 40 e i 75 anni.
Tutte le Pz studiate sono state sottoposte ad un work-up uroginecologico preoperatorio consistente in:
- dettagliata anamnesi
- score symptoms
- esame urine e urinocoltura
- diario minzionale
- visita uroginecologica
- valutazione del grado del prolasso
- stress test a 200/400 ml
- Q-tip test
- esame urodinamico
Nessuna delle Pz risultava affetta da diabete e nessuna di loro presentava patologie neurologiche.
La qualità di vita pre e postoperatoria è stata valutata mediante la compilazione di appositi questionari.
E’ stata utilizzata una sling sottouretrale regolabile di propilene.
Tecnica operatoria
La tecnica chirurgica, in anestesia generale, ha previsto un’incisione vaginale anteriore verticale di 15 mm, 1 cm sotto il meato uretrale esterno;
si procede quindi alla dissezione smussa dello spazio parauretrale bilateralmente, in direzione della branca ischiopubica; una piccola incisione a livello
della piega genito-femorale permette il passaggio dell’ago attraverso il canale otturatorio in direzione obliqua fino a raggiungere l’incisione vaginale.
Lo sling viene quindi agganciato alla punta dell’ago ed esteriorizzato attraverso l’incisione inguinale dopo aver ritirato l’ago. La stessa procedura
viene eseguita dal lato opposto determinando un posizionamento tension-free dello sling al di sotto dell’uretra media.
Alle Pz a fine intervento è stato posizionato uno zaffo vaginale stipato e medicato con Betadine.
Il catetere vescicale a dimora per 48 ore.
Valutazione post-operatoria
In prima giornata alle Pz è stato rimosso lo zaffo vaginale ed il catetere vescicale in seconda giornata.
Dopo la rimozione del catetere la Pz veniva invitata a bere e a svuotare la vescica spontaneamente per due volte, dopo le quali la Pz eseguiva un primo
ristagno ecografico post minzionale e dopo 4 ore ne seguiva un secondo. I ristagni risultavano negativi se inferiori a 100 cc. A questo punto la Pz in
linea di massima dopo 48 ore veniva dimessa.
Dopo la dimissione la Pz veniva invitata a sottoporsi a nuovo controllo: dopo sette giorni e poi dopo tre e sei mesi dall’intervento.
Dalla seconda visita avveniva la compilazione del questionario di Korman per la valutazione delle variazioni minzionali e della qualità di vita postoperatoria.
I risultati obiettivi (visita clinica ed ecografia) e soggettivi (questionario di Korman) sono stati analizzati considerando cinque aspetti postoperatori:
sintomi ostruttivi, irritativi, continenza urinaria, dolore e soddisfazione
In generale l’applicazione della sling è gravata da
- complicazioni immediate (lesione vescicale, emorragia, ritenzione urinaria, ecc.)
- complicazioni post-operatorie (ematomi, infezioni, ritenzione urinaria)
- complicazioni tardive (erosione vaginale, erosione uretrale, ritenzione urinaria, erosione vescicale)
Ostruzione uretrale
Gli interventi di sling sono considerati i più ostruttivi tra gli interventi anti-incontinenza, con un’incidenza di ritenzione che varia dal 2.2 al
16% e con una percentuale di pazienti, dall’1 al 7.8%, che richiede la rimozione della sling a lungo termine. Tra le cause dell’ostruzione urinaria riconosciamo:
- la tensione applicata alla sling
- la compressione della sling sull’uretra per una eccesiva trazione
- la retrazione cicatriziale periuretrale
- una stimolazione del sistema simpatico con perdita del rilassamento uretrale
- uretriti da trauma meccanico da cateterismo intermittente.
LA NOSTRA ESPERIENZA
Il nostro studio è stato finalizzato a ricercare Pz con ritenzione urinaria dopo interventi di TOT. La nostra attenzione si è sviluppata su due versanti:
quello diagnostico e quello terapeutico.
Criteri diagnostici
Sappiamo che lo svuotamento della vescica avviene ogni 2-6 ore ma la frequenza varia significativamente in base alla capacità della vescica, ai liquidi
assunti, all’accessibilità al bagno: in genere ogni 6-10 ore.
In considerazione della estrema soggettività dei tempi della minzione abbiamo cercato di individuare le “ritentrici”, sottoponendo, in seconda giornata,
tutte le Pz operate, dopo due minzioni spontanee, a valutazione ecografica vescicale pre e post minzionale. Il residuo post minzionale è stato eseguito
per ben due volte, ed è stato calcolato con tale formula:
- DL+DAP+DT x 0.73 : 1000
Delle 18 Pz selezionate, 7 hanno presentato ritenzione urinaria confermata anche al secondo ristagno ecografico. Mentre le restanti 11 hanno avuto un ristagno < 100 cc (di cui 4 Pz quasi nullo) e sono state dimesse in seconda giornata, solo a due di loro è stato necessario regolare la protesi per stress test positivo.
Trattamento
Le 7 Pz “ritentrici”, dopo aver deteso la protesi, sono state invitate a bere e a ridurre l’intervallo tra una minzione e l’altra.
Le Pz hanno eseguito doppie minzioni (dopo una prima minzione si invitava la pz ad urinare nuovamente sedendosi sul vaso per 2-5 minuti) eseguendo
il Pipì stop (ovvero minzione intermittente contraendo i muscoli perineali). Dopo tali accorgimenti 3 Pz delle 7 “ritentrici” presentavano un ristagno
negativo < 100 cc e pertanto sono state dimesse in terza giornata.
Le 4 Pz rimaste sono state dimesse anche loro in terza giornata con cateterismo intermittente a domicilio. Le pazienti hanno effettuato auto cateterismo
in autogestione ogni 4/6 ore, intervallati da minzioni spontanee.
A tutte le Pz dimesse sono stati prescritti antinfiammatori a scopo antiedemigeno così da ridurre progressivamente l’edema secondario al trauma da
protesi e l’uso di disinfettanti delle vie urinarie allo scopo di ridurre l’eventuale presenza di batteri uretro-vescicali.
Dopo sette giorni le 4 Pz “ritentrici” sono state sottoposte a rivalutazione ecografica e di queste solo una ha presentato un ristagno negativo.
Le rimanenti 3 Pz presentavano ancora un ristagno postminzionale > 200cc.
Una di queste Pz, quella con un residuo post-minzionale maggiore ed aumentato nel tempo, è stata sottoposta a una dilatazione uretrale, che ha prodotto
un miglioramento solo temporaneo dei sintomi, con ritorno dell’ostruzione, pertanto, è stata necessaria l’asportazione di parte della protesi con successiva
recidiva della IUS.
Le altre due Pz “ritentrici”, una dopo notevole miglioramento della sintomatologia ostruttiva ha riferito dislocamento a dx della sling (diagnosi eseguita
presso altra Struttura) con recidiva di IUS mentre l’altra, sebbene abbia risolto il problema della ritenzione (dopo sei mesi ristagno < 100cc) riferisce
cistiti/vaginiti ricorrenti.
Tutte le Pz dimesse senza complicanze e con residuo post-minzionale < 100 cc (dopo più di sei mesi dall’intervento) riferiscono notevole miglioramento
della qualità di vita con grande grado di soddisfazione.
Conclusioni
Sulla base di questi dati possiamo concludere cha la TOT offre un’ottima continenza con un elevato grado di soddisfazione soggettiva associato ad un
incremento dell’autostima e della qualità di vita. E’ la miglior tecnica mini-invasiva tension-free in grado di garantire il miglior risultato e la
minor percentuale di rischio post-operatorio con breve periodo di degenza e rapida ripresa alle normali attività quotidiane.
Nella maggior parte dei casi risultano essere facilmente correggibili specie in casi di protesi regolabili.
Al momento attuale, purtroppo, non sono disponibili follow-up a lungo termine per le minisling trans-otturatorie, necessari a stabilire la durata e
la stabilità nel tempo dei risultati chirurgici.
In generale, possiamo dire che le complicanze possono essere ridotte mediante una corretta diagnosi preoperatoria, un’adeguata competenza anatomo-chirurgica
uro-ginecologica, un attento monitoraggio clinico post-operatorio, una minore tensione nel posizionare la sling, addirittura un’assenza di tensione.
In particolare, la nostra esperienza mostra come l’utilizzo di una protesi regolabile agevoli la gestione dell’immediato post operatorio, riducendo
l’incidenza di disfunzioni urinarie di tipo ostruttivo.
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