VALUTAZIONE ECOGRAFICA DEL POSIZIONAMENTO DI TVT-O vs. TVT-SECUR E LORO EFFETTO SULL’URETRA: ANALISI ANCILLARE DI UNO STUDIO RANDOMIZZATO CON FOLLOW-UP A 36 MESI
AUTORI
Annamaria Fabozzi1, Carmen Formisano1, Alessandro D’Afiero2, Giovanni A. Tommaselli1, Costantino Di Carlo1, Carmine Nappi1
1 Dipartimento di Ostetricia Ginecologia Urologia – A.O.U. Federico II, Via S. Pansini 5, 80131 Napoli
2 Centro del Pavimento Pelvico - A.O.R.N. Ospedali dei Colli, Via L. Bianchi, 80131 Napoli.
Obiettivo: L’ecografia si è dimostrato uno strumento utile per la valutazione post-operatoria del posizionamento e del funzionamento delle sling medio-uretrali (1,2). Diversi dispositivi possono avere diversi aspetti all’ecografia e questo tipo di valutazione potrebbe mostrare differenze di azione sull’uretra, facendo luce sulle motivazioni dei fallimenti. In questo studio si sono utilizzati dati ancillari da uno studio randomizzato con follow-up a 36 mesi per confrontare l’aspetto della TVT-O vs. la TVT-Secur e per valutare le modifiche della morfologia uretrale dopo il posizionamento delle benderelle utilizzando l’ecografia introitale.
Metodi: Questa analisi ancillare utilizza i dati di uno studio randomizzato a singolo cieco eseguito i due centri di uro ginecologia
che hanno arruolato pazienti affette da IUS dall’aprile 2008 all’aprile 2009 e randomizzate in due gruppi, uno sottoposto a TVT-O e l’altro a TVT-Secur
con approccio ad amaca (3). I criteri di inclusione sono stati: IUS diagnosticata con esame obiettivo ed urodinamica, età > 30 anni e fallimento della
riabilitazione del pavimento pelvico. I criteri di esclusione sono stati: pregresso intervento chirurgico per IUS, sintomatologia isolata da vescica iperattiva,
prolasso genitale stadio POP-Q ≥ 2, patologie neurologiche e gravi controindicazioni agli interventi chirurgici. Tutte le pazienti sono state sottoposte
a valutazione pre-operatoria, Q-tip test, challenge stress test (CST) con riempimento vescicale a 250 ml, valutazione del residuo post-minzionale (RPM),
questionari sulla qualità della vita ed esame urodinamico. Tutte le procedure sono state effettuate da un investigatore per centro che aveva già effettuato
più di 50 TVT-O e 20 TVT-Secur. La TVT-O è stata effettuata secondo la tecnica originale. La TVT-Secur è stata effettuata utilizzando un’approccio ad
amaca. Durante l’ultima visita di follow-up a 36 mesi dall’intervento le pazienti sono state sottoposte anche ad ecografia introitale (Esaote Twice System)
con una sonda trans-vaginale da 3.5 MHz. Sono stati registrati i seguenti parametri, sia a riposo che durante la manovra di Valsalva: nella scansione
assiale (Fig. 1A), l’angolo θ tra le braccia della benderella e l’area trasversale ipoecogena di ciascuna porzione dell’uretra (prossimale, media, distale),
calcolata moltiplicando π per i diametri maggiore e minore del core uretrale; nella scansione sagittale (Fig. 1B-C), le distanze tra il collo vescicale
e la punta prossimale della benderella e tra la benderella ed il lume uretrale, nonché la lunghezza della benderella. Per l’analisi statistica, sono stati
utilizzati i test di Student per test appaiati e non appaiati per le variabili continue ed il test del c2 per le variabili categoriche.
Risultati: Erano disponibili i dati di 66 pazienti nel gruppo della TVT-O e di 64 nel gruppo della TVT-Secur che avevano completato il
follow-up di 36 mesi. I tassi di cura oggettiva non erano differenti tra i due gruppi: 57/66 (86.4%) nel gruppo della TVT-O e 50/64 (78.1%) in quello
della TVT-Secur, su di una base di non inferiorità. Sia a riposo che durante manovra di Valsalva, non si sono osservate differenze tra i due gruppi nella
distanza tra la benderella ed il lume uretrale, così come nell’angolo θ. L’area ipoecogena nei tre segmenti uretrali era simile nei due gruppi, sia a
riposo che durante Valsalva. Nei due gruppi l’area, l’asse uretrale lungo e quello corto durante Valsalva a livello della medio-uretra erano significativamente
ridotti rispetto ai valori a riposo, anche se in modo inferiore per la TVT-Secur (Tabella 1). Anche la distanza tra la benderella ed il lume uretrale
era ridotta durante Valsalva nei due gruppi (p < .05). La lunghezza della benderella non era differente tra i due gruppi. Le pazienti curate, ma non
quelle non guarite, mostravano una riduzione significativa dell’asse uretrale corto durante il Valsalva rispetto ai valori a riposo a livello di tutti
i segmenti uretrali. Tra le pazienti non guarite vi era anche una distanza significativamente maggiore tra la benderella ed il lume uretrale rispetto
a quelle curate.
Conclusioni: I parametri ecografici non erano significativamente differenti tra i due gruppi, anche se la TVT-Secur ha mostrato una riduzione
più limitata dell’area e degli assi uretrali a livello della medio uretra durante Valsalva. Le pazienti non guarite non hanno mostrato una riduzione significativa
dell’asse uretrale corto in tutti i segmenti uretrali, sottintendendo che in questi casi la sling non produceva un supporto tension-free significativo.
Ciò è suggerito anche da una distanza significativamente maggiore tra la benderella ed il lume uretrale in confronto con le pazienti curate. La TVT-Secur
sembra esercitare una compressione uretrale minore, seppur non significativamente. I fallimenti sembrano essere dovuto ad una mancanza di supporto tension-free,
a prescindere dal tipo di sling utilizzata.
Bibliografia: 1. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012; 39: 452-7.
2. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2011; 22: 493-498.
3. J Minim Invasive Gynecol 2013; 20: 198-204.
Tabella 1. Parametri ecografici.
|
TVT-O |
TVT-Secur |
||||
|
Rest |
Valsalva |
Rest |
Valsalva |
||
Distanza sling-lume uretrale (mm) |
3.5±1.6 |
2.8±0.9* |
3.9±1.9 |
3.1±1.0* |
||
Distanza sling-collo vescicale (mm) |
15.1±2.5 |
11.9±4.9 |
15.2±4 |
12.1±5.3 |
||
Angolo tra le braccia (°) |
119.9±11.5 |
99.5±15.3* |
111.6±13.5 |
92.4±15.1* |
||
Δ area ipoecogena Valsalva/riposo (mm2) alla medio-uretra |
-18.6±5.1 |
-12.7±7.0 |
||||
Lunghezza della sling (mm) |
8.4±1.1 |
- |
7.9±0.9 |
- |
||
A
B C
Figura 1. Parametri ecografici valutati. A. Vista assiale. B-C. Vista sagittale.