Sospensione laparoscopica extraperitoneale protesica del prolasso degli organi pelvici (POPS) alla parete addominale anteriore. Modifiche della tecnica ed esperienza chirurgica di oltre due anni
Cantatore Mariano1, M.D., Casalino Beniamino1, M.D., Ph.D., Balzano Gabriella1, M.D., Tarantini Alberto1, M.D.
1 U.O.C. Ostetricia e Ginecologia - P.O. “G.L. Bonomo”, Viale Istria, 1 – 76123 Andria (BT) - ASL BT (Italia)
OBIETTIVO: Valutare la fattibilità, i parametri intra e postoperatori e il follow-up a breve termine e medio termine di una serie consecutiva di
pazienti, affette da prolasso genitale moderato e severo, sottoposte a sospensione laparoscopica protesica del prolasso degli organi pelvici alla parete
addominale anteriore secondo la tecnica POPS (Pelvic Organ Prolapse Suspension) modificata.
METODI: Dall’ aprile 2011 al dicembre 2013 sono state reclutate consecutivamente 170 pazienti affette da prolasso genitale sintomatico di III stadio
o superiore (in accordo al POP-Q score), la cui media (in cm) era: punto C-2; Aa 2,3; Ba 3,2; punto D-2,8; Ap +3; Bp +1,1. Tredici pazienti (7,7%) presentavano
un prolasso totale di cupola. Le pazienti sono state sottoposte ad anamnesi ginecologica, esame obiettivo completo addomino-pelvico, ecografia addomino-pelvica,
valutazione del grado di prolasso (POP-Q score) pre e post-operatoria, consenso informato. In tutti i casi (100%) è stato eseguito un intervento laparoscopico
di sospensione protesica (Mesh di Polipropilene) degli organi pelvici alla fascia dei muscoli della parete addominale anteriore, secondo la tecnica POPS
modificata. I dettagli della tecnica modificata, visualizzabili nelle foto in allegato, prevedono: lo sviluppo dello spazio vescico-vaginale sino a permettere
l’esposizione della vagina caudalmente al difetto del cistocele; l’ancoraggio della mesh, precedentemente sagomata, mediante 4-5 punti di poliestere,
non transfittivi, passati sulla fascia perivaginale e pericervicale, sino a ridurre il cistocele inglobando “come in un tunnel” la mesh stessa; l’estrazione
sottoperitoneale senza tensione dei 2 bracci della mesh tramite portaghi laparoscopici passati attraverso incisioni minime praticate 4 cm superiormente
e lateralmente alla posizione dei trocar ancillari sovra pubici laterali e, fissaggio della mesh mediante 2 clip di PDS posizionate sulla benderella a
permettere una stabilizzazione sovra fasciale della stessa; la peritoneizzazione della benderella con sutura in continua. Trendadue di queste pazienti
(19%), portatrici di rettocele e/o elitrocele superiore al III grado, sono state sottoposte anche a correzione del comparto posteriore mediante il posizionamento
di una protesi di polipropilene sagomata ad “U invertita”, i cui bracci sono stati fissati mediante punti di poliestere, previo sviluppo degli spazi
pararettali laterali e dello spazio retto-vaginale, in basso alla fascia dei muscoli puborettali e in alto alla fascia pericervicale e ai legamenti utero
sacrali, senza alcun ancoraggio a carico del retto, il quale resta così libero di scorrere (“effetto armonica” o “accordion effect”).
Criteri di esclusione sono stati: controindicazioni cardiorespiratorie severe, patologie utero-annessiali concomitanti e rettocele isolato. Sono stati
registrati i tempi chirurgici, i parametri intra e postoperatori, le complicanze e la valutazione quantitativa del grado di prolasso (POP-Q) al follow-up
di 1, 3, 6, 12,18 e 24 mesi, con un follow-up minimo di 6 mesi per l’ultimo gruppo di pazienti reclutate.
RISULTATI: L’età media delle pazienti era di 57.4+ 9.5 anni, con un BMI medio di 30+3 e una parità di 3.3+1.8. La durata media dell’intervento
è stata di 85 minuti (range 68-118) per la sospensione anteriore e di 98 minuti (range 82-125) per le pazienti sottoposte anche alla correzione del comparto
posteriore. La perdita ematica mediana è stata di 18 mL (range 5-44). 52 pazienti (30.7%) sono state sottoposte a procedure chirurgiche associate. Nessuna
complicanza maggiore si è verificata. La degenza postoperatoria mediana è stata di 2.6 giorni (range 1.8-3.2). Dopo l’intervento si è avuto un miglioramento
quantitativamente significativo dei parametri Ba, Bp e C del POP-Q score (p<0.001). Il tasso di cura oggettivo e risultato a 6, 12 e 24 mesi rispettivamente
del 100%, 97% e 94% rispettivamente per le pazienti valutate. Tuttavia tutte le pazienti (95 %) hanno lamentato un modesto dolore al punto di fissaggio
addominale della rete; tale dolore si riduceva da un valore medio di 2.9 nella scala VAS al giorno 3 a 0 dopo 1 mese.
CONCLUSIONI: La sospensione laparoscopica extraperitoneale protesica degli organi pelvici (POPS) alla parete addominale
anteriore e la correzione protesica laparoscopica, come presentata nel lavoro, è risultata una tecnica fattibile ed efficace per il trattamento del prolasso
genitale. In considerazione dei bassi rischi e della semplicità di esecuzione la tecnica si propone come una interessante alternativa ad altri interventi.
Ulteriori studi randomizzati e/o multicentrici dovranno essere effettuati per la validazione della tecnica.
BIBLIOGRAFIA:
Laparoscopic extraperitoneal uterine suspension to anterior abdominal wall bilaterally using synthetic mesh to treat uterovaginal prolapse.Chen G et
al. J Minim Invasive Gynecol; 17 (5): 631-6, Sep-Oct 2010
Laparoscopic repair of pelvic organ prolapse by lateral suspension with mesh: a continuous series of 218 patients.Dubuisson JB et al. Gynecol Obstet
Fertil; 39 (3) : 127-31, Mar, 2011
Laparoscopic repair of vaginal vault prolapse by lateral suspension with mesh. Dubuisson J et al. Arch Gynecol Obstet. Sep 22, 2012
Longo's P.O.P.S. - S.T.A.R.R. A New Procedure for Total Pelvic Organs Prolapse. A. Longo. Abstract S55 Annual Scientific Meeting ASCRC - S. Antonio,
Texas June 2012
Modified laparoscopic extraperitoneal uterine suspension to anterior abdominal wall: the easier way to treat uterine prolapse. Chen G et al. Int
Urogynecol J; 23 (7): 887-91, Jul 2012
Technique and outcomes about a new laparoscopic procedure: the Pelvic Organ Prolapse Suspension (POPS). Ceci F et al. G Chir; 34 (5-6): 141-4 May-Jun
2013
FOTO (Materiali e Metodi):
