CORREZIONE CISTOCELE E ISTEROPESSI CON  PROTESI. NOSTRA ESPERIENZA

DOTT. SALVATORE  INCANDELA  DIRETTORE U.O.  OST. E  GIN.  OSPEDALE  DI    SCIACCA    (AG).
DOTT. VINCENZO MASCELLINO DIR. MEDICO 1° LIVELLO  OST E GIN OSPEDALE DI SCIACCA  (AG).
SCOPO:
Negli anni  è  aumentata la  richiesta delle donne di preservare  l’utero  in presenza di situazioni patologiche benigne, per tale scopo  si sta affermando sempre più una chirurgia conservativa che va incontro alle diverse esigenze delle pazienti. L’allungamento delle vita media e il miglioramento della sua qualità  pone sempre più il medico  a considerare tutte le strategie possibili per salvare il  viscere. . Non esistono ad oggi linee guida per il trattamento del prolasso genito-urinario ad uno stadio intermedio, la letteratura ci suggerisce la conservazione dell’utero con interventi  di chirurgia ricostruttiva solo in donne selezionate  che lo desiderano. Abbiamo  adottato nei casi di prolasso genito-urinario  di primo e  secondo grado la strategia di conservare l’utero ricorrendo all’uso di protesi di polipropilene ma in alcuni casi abbiamo esteso la strategia  conservativa  anche  a prolassi di terzo grado andando incontro a richieste specifiche delle pazienti. Scopo dello studio è quello di evidenziare eventuali erosioni  delle protesi , recidive  dei prolassi, qualità di vita e dispareunia nelle pazienti sottoposte a tale tipo di intervento.
 
MATERIALI E METODI: Lo studio condotto in maniera retrospettiva include 30 donne affette da prolasso utero vescicale di età compresa tra 48 e 70 anni , di cui 25 con stage 1-2 , rifacendoci al POP-Q system  e 5 pazienti con stage 3 a cui la scelta di conservare il viscere è stata dettata da una richiesta  specifica della paziente . Le pazienti afferenti al primo gruppo erano per la maggior parte sintomatiche per I.U.S.

 Con l’applicazione della protesi è stato  corretto il 1 e 2 livello di De Lancey ,cioè quei difetti apicali e mediali. La mesh applicata con la “single vaginal incision” è stata ancorata al leg sacro spinoso di ambo i lati, all’anello peri-cervicale e  al muscolo otturatorio interno, in prossimità dell’eminenza ileo-pettinea. Nella quasi totalità dei casi, si è completato l’intervento con una ricostruzione della fascia retto-vaginale nel suo tratto terminale, evidenziando dopo l’applicazione della mesh la presenza di LAIP o una debolezza della fascia stessa.

 

 Il follow -up in atto è tra i 12 e i 24 mesi,  sono ritenute guarite le pazienti che ,considerati i punti Aa-Ba-C-Bp  avevano un descensus  di grado inferiore a 1 sec il POP-Q system.

 

RISULTATI :

Per ciò che riguarda la tecnica di inserimento della mesh, i risultati  sono stati  molto soddisfacenti, la single incision  ha permesso un rapido accesso alla fossa ischio rettale e individuata come repere la spina ischiatica  non è stato difficile reperire il legamento sacro spinoso. La mesh è stata posta a due cm medialmente ad esso ,ottenendo un valido aggancio. Si  corregge così i  1° livello di DeLancey correggendo il danno apicale. L’aggancio in alto al muscolo otturatorio interno, lateralmente all’eminenza ileo-pettinea, ha permesso di correggere il cistocele  e il 2° livello di DeLancey. I risultati come  dimostra il grafico ci incoraggiano sull’uso della tecnica. I tempi dell’intervento sono accettabili , un’ora circa , il catetere  vescicale  è stato rimosso dopo 24 ore  e la paziente dimessa  entro 48 ore  dall’intervento.

 Nei casi trattati, non abbiamo  riscontrato alcun  ematoma o ritenzione urinaria,  soltanto una paziente ha lamentato dispareunia  e/o dolore pelvico entro i primi sei mesi dall’applicazione , in nessun caso  abbiamo  rimosso la mesh. Con grande interesse abbiamo notato che la I.U.S, nelle pazienti che ne erano affette, si era risolta dopo l’intervento  di correzione  del prolasso utero vescicale tanto  da non richiedere l’applicazione  della minisling,  solo in 2 paz  si è reso necessario intervenire.  Nel follow- up effettuato a tutte le pazienti a sei , a dodici e  per circa la metà già a 24 mesi, non si è evidenziato alcuna erosione della mesh, non si sono registrate recidive ed in atto le pazienti  in età tutte post-menopausale presentano una buona qualità di vita.

CONCLUSIONI:

L’uso di protesi in polipropilene per il comparto anteriore, tipo Elevate, per correggere il prolasso  di 1° e 2°stage sec il POP-Q   system trova  a nostro avviso una valida applicazione . Il follow-up a 12 mesi  non ha evidenziato particolari problemi se non un dolore pelvico e  dispareunia  nel 3 %  dei casi. Il prolasso apicale è corretto  in circa  nel  96-97 % dei casi , sfruttando il legamento sacro spinoso. Il legamento  è difficile da evidenziare ma facile da reperire  e agganciare con gli specifici strumenti di cui dispone il kit della protesi. L’aggancio  al muscolo otturatorio interno  e al cercine cervicale permette una valida sospensione  dell’utero  e della vescica. I’intervento  è stato completato con la riparazione del tratto inferiore del setto retto vaginale . 

 

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