Autori: Riccardo Ingallina, Massimiliano Iannuzzi, Valentina Rozzani
Clinica Villa Pia di Roma
Abstract
Scopo.Attuare una chirurgia risolutiva e poco invasiva di un caso di disfunzione del pavimento pelvico complessa in quanto interessante
contemporaneamente l’apparato genitale per presenza di prolasso vaginale con enterocele e l’apparato intestinale per la presenza di voluminoso prolasso
rettale recidivo ad intervento STARR gravato da incontinenza fecale in donna di 70 anni.
Materiali. La diagnostica è stata mirata in base ai dati clinico-anamnestici e limitata ai segmenti interessati. L’esplorazione vaginale
ha messo in evidenza prolasso della parete latero fundica sinistra e in posizione ortostatica si è individuato enterocele palpando il piccolo intestino
tra pollice ed indice mentre l’utero era involuto ed antiflesso. L’esplorazione rettale ha individuato un ostacolo da intussuscezione del retto che sottospinta
ha presentato un prolasso completo di oltre 4cm fuori dall’ano. Il riflessso anale e bulbo cavernoso erano conservati. E’stato quindi effettuato uno studio
strumentale mediante RMN,defeco grafia, manometria ano-rettale ed anoproctosigmoidoscopia che hanno dimostrato il prolasso complesso e l’incontinenza
fecale. La paziente è stata sottoposta ad intervento addomino perineale preceduto da ano-rettoscopia. Il tempo addominale è iniziato con incisione tipo
Pfannestiel, l’ispezione della pelvi ha evidenziato un ampio e profondo Douglas occupato da intestino ileale, ampolla rettale ed utero sui quali poggiava
anche il sigma. Sollevando questi organi verso l’alto è stata individuata anche la linea delle clips metalliche apposte nel precedente intervento di STARR
e dopo essersi assicurati che non vi era una stenosi del retto si è effettuato un ancoraggio degli organi prolassati che consentisse una loro riposizione
il più possibile fisiologica. Dopo varie misurazioni si è deciso di risollevare l’ampolla rettale sul sacro applicando tre punti tra siero muscolare ed
aponeurosi presacrale, e di riporre il sigma più a sinistra nella sua sede abituale ancorandolo con tre punti ad una striscia confezionata con la fascia
del lato sinistro del muscolo gr.obliquo. Il fornice posteriore vaginale che per la lassità del setto retto vaginale era prolassato accogliendo l’intestino
ileale è stato sollevato ancorandolo con tre punti alla striscia di fascia del gr.obliquo di destra. Le suddescritte sospensioni hanno consentito di
apporre una triplice sutura a borsa di tabacco sec.Moskovytz che ha ristretto e chiuso lo sfondato del Douglas allo scopo di evitare che il cosiddetto
“genio erniario” descritto (sic) dai vecchi cultori della materia potesse riprodursi. L’intervento perineale è consistito in una semplice plastica dei
muscoli elevatori che ancora ancorati alle pareti del retto ha consolidato il suo sollevamento. L’intervento si è concluso con una semplice sfinteroplastica
che è consistita nell’applicazione di tre punti che hanno ristretto lo sfintere esterno dell’ano.
Risultati. L’intervento è stato di semplice esecuzione,poco invasivo per l’esiguità di scollamenti e per la pressoché nulla perdita ematica,per
l’esecuzione priva di passaggi nascosti e per la durata complessiva di 80’ consistita in 55’per il tempo addominale,15’per quello vagino-perineale e 10’per
l’anorettoscopia. E’ stata tenuta una lunghetta stipata in vagina per 24h ed un catetere vescicale per 3gg al fine di evitare pressioni della vescica
sugli ancoraggi. Oltre agli analgesici sono stati somministrati 2000 cc di liquidi per 48 h, antibiotici ed olio di vasellina per facilitare una defecazione
facile avvenuta in 5°giornata. La pz è stata dimessa in 7°g.dopo un riposo assoluto a letto per 5gg. La RMN la defecografia e la manometria anorettale
oltre all’esame clinico hanno confermatoa distanza di 4 mesi l’avvenuta riposizione degli organi prolassati ed il mantenimento del loro ancoraggio lungo
linee fisiologiche. La pz ha riferito un solo episodio di stipsi ed uno di diarrea e dopo un mese tosse per diversi giorni per un episodio influenzale
senza conseguenti recidive. A distanza di 4 mesi la clinica ha confermato che la vagina continua ad essere abitabile con ripresa dei rapporti prima impossibili
e la defecazione è regolare con normale continenza sfinteriale.
Conclusioni. Altri casi potranno in futuro rendere le soluzioni adottate più valide. Al momento aver eseguito semplici
sospensioni fasciali tipo tecnica delle bendellette di Richardson per il sigma e la vagina e la sacropessi per il retto ci sono sembrate una innovazione
ragionata,poco invasiva e poco costosa per l’assenza di protesi retiniche. Con adeguato follow-up vedremo se i risultati per ora soddisfacenti a 6 mesi
perdureranno in futuro. Di certo vi sono stati meno rischi chirurgici perché è stata evitata la resezione del tratto prolassato del retto ed è stato corretto
l’insuccesso del precedente intervento di STARR. Non è stato necessario eseguire una colpospinosopessi pur preventivata che avrebbe però lateralizzato
la vagina e determinato scollamenti e prolungamento dei tempi operatori .La ripresa funzionale degli organi prolassati è da considerale la prova dell’adeguata
riposizione effettuata secondo il loro asse naturale.
Bibliografia:”Percorsi integrati in Ginecologia:patologie del pavimento pelvico”Carta G,D’Alfonso A.Giorn.Italiano di Ost-Ginec Vol. XXX-n.6-7 2008.”L’ernia
vaginale del Dougla o elitrocele”Eugenio Lenzi” monografia Napoli 1995.”Some aspects of anal continence and defecation.Gut1995:6:396-406”Phillips SF,Edwards
DAW.”Chirurgia dei prolassi:la STARR e la rettopessi addominale”Area di colon proctologia chirurgica.Luigi Bucci.Univ.Federico II Napoli.