Gian Franco Puggioni, Antonio Onorato Succu, Laura Urrai, Antonio Campiglio, Annita Dessì
Unità operativa complessa Ostetricia e Ginecologia, Dipartimento Cure chirurgiche, Ospedale San Martino, via Rockefeller, 09170 Oristano, Azienda per la Tutela della Salute della Sardegna
Topic: incontinenza
Scopo
L’incontinenza urinaria da sforzo (IUS) femminile rappresenta un problema diffuso che diminuisce la qualità di vita delle donne interessate. Circa la metà della popolazione femminile potrà andare incontro a questa problematica nel corso della vita e dal 30 all’80% di tutte le forme di incontinenza sono rappresentate dalla IUS. Essa costituisce perciò un importante e diffuso problema sanitario con forte impatto sociale ed economico1,2. La terza generazione, dopo le sling retro pubiche e trans otturatorie di sling medio uretrali è rappresentata dalle mini-sling o sigle-incision sling. Esse si sono sviluppate per rispondere all’esigenza di evitare alcuni degli effetti avversi delle precedenti, come lesioni intestinali o vescicali, dolore inguinale o formazione di ematomi. Le sling single-incision si caratterizzano per una minore invasività e possono definirsi come "a sling that does not involve either a retropubic or transobturator passage of the tape or trocar and involves only a single vaginal incision (i.e. no exit wounds in the groin or lower abdomen)." I dati sull’efficacia di questi dispositivi anti-incontinenza, sulla loro sicurezza e la soddisfazione globale delle pazienti trattate, sono a tutt’oggi ancora lacunosi3-8 come denotano anche le revisioni Cochrane in cui i gli studi di confronto sono effettuati su una mini-sling da anni non più in commercio. Perciò obiettivo del presente studio è stato quello di valutare, in un campione di pazienti, operate per IUS con inserimento di mini-sling medio-uretrale e approccio single-incision, che avevano completato un follow-up di 3 anni, l’efficacia, in termini di cure rate soggettivo e obiettivo, la sicurezza e la soddisfazione globale riferita dalla donna.
Materiali e Metodi
Nel nostro data-base abbiamo recuperato i dati relativi a 44 pazienti con diagnosi prevalente o esclusiva di IUS sottoposte negli ultimi 5 anni ad intervento chirurgico di correzione dell’incontinenza con il posizionamento sub uretrale di una benderella di circa 8 cm in polipropilene mediante tecnica single-incision. Tale metodica risulta estremamente mini-invasiva comportando una corta incisione longitudinale della vagina attraverso la quale si effettua la preparazione degli spazi parauretrali per il passaggio degli aghi e l’inserimento delle estremità della mini-sling nello spessore dei muscoli otturatori. Sono state considerate ai fini del presente studio retrospettivo solo le pazienti che avevano completato regolarmente il follow-up programmato di 3. I dati sono stati inseriti ai fini dell’elaborazione su un file di Excel. Outcome primario dello studio era l’assenza di IUS dopo 1, 2 e 3 anni dall’intervento anti-incontinenza, valutato sia con il tasso di cura soggettivo così come riferito dalla donna nelle circostanze quotidiane della propria vita, sia come dato obiettivo rilevato attraverso il cought test. I dati registrati e analizzati come outcome secondari comprendevano la durata dell’intervento chirurgico, le eventuali complicanze intraoperatorie, la comparsa di febbre o dolore nel post-operatorio, la durata della degenza, il dolore in sede inguinale, la ritenzione urinaria, le complicanze a distanza come l’estrusione della mesh. Particolare attenzione si è posta al counselling in tutte l’arco temporale considerato, dalla fase diagnostica con la proposta dell’intervento anti-incontinenza al periodo post-operatorio e al successivo follow-up. Si è potuto così instaurare un ottimale rapporto medico-paziente che ha consentito di valutare la soddisfazione globale riportata con le inevitabili ripercussioni sulla qualità di vita.
Risultati
I risultati in termini di cure rate soggettivo ed obiettivo sono mostrati nella tabella.
Single-incision sling: efficacia a 3-anni
Follow-up |
1 anno |
2 anni |
3 anni |
Cure rate soggettivo |
40/44 (91%) |
39/44 (89%) |
37/44 (84%) |
Cure rate obiettivo |
42/44 (95%) |
41/44 (93%) |
40/44 (91%) |
La durata media dell’intervento è stata di 10 minuti (range 7-15 minuti). La perdita di sangue è stata sempre limitata, risultando sempre inferiore ai 45ml. Non è stato mai riferito dolore post-operatorio a livello inguinale, tale da richiedere la somministrazione di analgesici. La degenza post-operatoria è stata contenuta (range 1-2 giorni) e la ripresa delle normali occupazioni quotidiane rapida. Non si sono verificati incidenti intraoperatori come perforazioni viscerali o formazione di ematomi. Il decorso post-operatorio nei casi esaminati e oggetto del presente studio, è stato regolare e in particolare non si sono verificate complicanze infettive grazie probabilmente alla doppia profilassi antibiotica attuata sistematicamente, con prima somministrazione 1 ora prima dell’intervento programmato. Nella serie esaminata non si sono verificati casi di estrusione o migrazione della sling.
Conclusioni
I nostri dati evidenziano un’efficacia molto alta dell’intervento single-incision sling per la correzione della IUS. Nel caso di incontinenza urinaria mista la componente di urge veniva corretta con una terapia fisica oppure con la terapia antimuscarinica. Non disponiamo ancora di trial controllati sull’efficacia delle mini-sling, tuttavia i risultati che presentiamo sono per noi molto buoni e indicano una tenuta dei tassi di efficacia anche a distanza di tempo dall’intervento. L’intervento primario è stato eseguito isolatamente e non in combinazione con il trattamento del prolasso. Le donne affette da prolasso severo degli organi pelvici sono state operate con metodica single-incision e posizionamento di mesh in polipropilene ancorata ai legamenti sacro-spinosi e, per quanto concerne il compartimento anteriore, ai muscoli otturatori, conservando l’utero. In queste pazienti, un’eventuale stress incontinence di nuova manifestazione era affrontata successivamente con il posizionamento di una mini-sling. Tuttavia queste pazienti non sono state considerate ai fini del presente studio, che ha voluto valutare efficacia e sicurezza dell’intervento anti-incontinenza proposto, solo nei casi di intervento primario e isolato. Ci sembra bene sottolineare l’alta sicurezza rappresentata da questo approccio mini-invasivo: non si sono verificate complicanze intraoperatorie come perforazioni viscerali, sanguinamenti o ematomi e post-operatori come febbre o dolore inguinale. Riteniamo che il risultato più importante sia dato non solo dalla riproducibilità e linearità della procedura chirurgica, ma più ancora dalla soddisfazione delle pazienti operate, emersa nel corso del follow-up e segno di un riacquistato benessere e di una migliore qualità di vita. Certo il presente studio ha dei limiti: non si tratta di uno studio prospettico, non è uno studio controllato, il campione è ancora limitato nella numerosità. Ulteriori studi sono auspicabili con un disegno più rigoroso al fine di confermare l’efficacia delle mini-sling nella correzione della IUS femminile.
Autore per la corrispondenza: Gian Franco Puggioni gfpuggioni@tin.it
Bibliografia